高频超声和肌电图在桡神经损伤诊断中的应用价值☆

董亮艳 史丽娜 崔海欧 王福霞 李芳 陈景云

桡神经损伤在上肢周围神经损伤中常见，评估损伤部位及损伤程度，对于治疗方案的选择有重要的意义。传统的诊断方法是肌电图检查，但肌电图有一定的局限性，一方面受华勒变性发展过程的影响，1周以内容易假阴性[1]；另一方面只能定位损伤的大致范围，无法准确地定位损伤位点及明确损伤病因[2-4]。近年来的研究表明[3-5]，高频超声可以观察神经的形态、结构及周围组织，可以弥补肌电图的不足。本文通过对我院桡神经损伤患者行肌电图和超声检查，探讨两者在桡神经损伤诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2019年1月至2021年7月收治的临床诊断或手术确诊的桡神经损伤患者，均已进行高频超声和肌电图检查。排除标准:①臂丛后束病变、C7-8神经根病变患者；②合并其他周围神经损伤患者；③神经内科疾病（如吉兰-巴雷综合征等）患者；④严重系统性疾病患者；⑤安装心脏起搏器患者；⑥不配合肌电图和超声检查患者。

1.2 方法

1.2.1 高频超声检查 采用声科AIXPLORER V超声诊断仪，频率8～15 Hz，患者取仰卧位，自然放松，前臂内旋，掌心朝下。探头横切放在上臂中段后外侧，首先显示肱骨横切面，呈弧形强回声，于肱骨浅侧寻找桡神经横断面结构。沿桡神经的解剖走形，横向、纵向多切面连续扫查，测量神经的直径、横截面积、形态、回声以及与周边组织的关系，并测量健侧进行参考对照。桡神经的正常超声表现为：横断回声形状为圆形，内部类似“蜂巢状”（图1）。纵断为条索状平行低回声，边缘整齐，神经外膜呈线形高回声（图2）。桡神经损伤时，超声表现为:横向扫描显示卡压处横截面积增大，“蜂巢状”回声结构模糊、神经炎性水肿与周围组织粘连（图3）；纵向扫描显示卡压处神经粗细不均，内部回声减低，线形回声不连续（图4）。

图1 正常桡神经（横切面）

图2 正常桡神经（纵切面）

图3 桡神经损伤（横切面）

图4 桡神经损伤（纵切面）

1.2.2 肌电图检查 采用美国尼高力Viking Quest肌电诱发电位仪检测。测定方法：①桡神经的运动传导速度（motor nerve conduction velocity,MNCV），分别在伸指总肌、肱桡肌、肱三头肌记录，在肘部、桡神经沟处、Erb’s点给予刺激，观察记录后骨间神经及肘部以上至Erb’s点不同节段的神经传导速度和波幅；②桡浅神经的感觉传导速度（sensory nerve conduction velocity,SNCV），在虎口处皮肤记录，在腕上10 cm处给予刺激，观察传导速度和波幅；③针电极肌电图，检测肌肉包括示指伸肌、伸指总肌、肱桡肌、肱三头肌，观察各个肌肉静息时的自发电位，轻用力时运动单位（motor Unit，MU）的平均时限和电压，重收缩时募集相的波幅。测量健侧肢体作为参考对照。按照北京协和医院正常值标准判断：MNCV、SNCV低于正常值低限为减慢，波幅低于正常值低限为减低，针电极肌电图MU时限大于正常值20%为增宽。阳性的判断：MNCV和SNCV减慢、波幅减低、静息时可见自发电位、MU时限增宽各项指标中，符合其中任意1项即判定为阳性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0对数据进行分析，两种方法结果比较采用Fisherχ2检验，检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

本研究中患者31例，男22例，女9例，年龄20～55（35.18±10.23）岁，病程 0.5～21（8.63±3.22）d。桡神经损伤病因及部位：因拐杖使用不当造成桡神经腋部损伤2例，酒后沉睡造成桡神经沟处损伤15例，劳累后沉睡造成桡神经沟处损伤8例，骨折造成前臂后骨间神经损伤2例，以臂代枕造成桡神经沟处损伤2例，肘前腱鞘囊肿造成桡神经损伤1例，经常前臂挎包行走造成桡浅神经损伤1例。

桡神经损伤后1周内，高频超声的检出率为77%，肌电图的检出率为45%，高频超声和肌电图共同阳性的有10例，高频超声阳性而肌电图阴性的有14例，肌电图阳性而高频超声阴性的有4例，两者均为阴性的有3例，两者的结果差异有统计学意义（χ2=6.798，P＜0.05）。

桡神经损伤后1～3周，高频超声的检出率为87%，肌电图的检出率为90%，高频超声和肌电图共同阳性的有25例，高频超声阳性而肌电图阴性的有2例，肌电图阳性而高频超声阴性的有3例，两者均为阴性的有1例，两者的结果差异无统计学意义（χ2=0.162，P＞0.05）。

3 讨论

桡神经起自臂丛后束，其纤维来自全部臂丛各个神经根，是上肢最大的一条神经，常因为拄拐不当、酒后或劳累后熟睡、以臂代枕压迫、骨折等各种原因损伤[1]。典型表现为垂腕、垂指、虎口处感觉障碍。若不及时诊断并修复，将导致组织结构退变、功能损伤甚至丧失。

肌电图检查受神经损伤华勒变性发展过程的影响，早期肌电图并不能准确反映病情[3-4]，加之由于桡神经走行问题，造成皮肤表面测得的距离并非很准，导致传导速度很快，出现假阴性[1]，对于评估损伤情况有一定局限性。

近年来，随着超声技术的进步，利用高频超声诊断周围神经损伤已成为研究热点。很多研究发现[6-9]，高频超声能直观地显示神经走行、形态结构，对组织水肿和容积变化很敏感，对周围神经损伤诊断的敏感度较高，与肌电图结合能提高诊断准确率。范田依等[3]研究表明，高频超声检查能准确定位神经卡压点，清晰显示病变部位信息，与肌电图检查联合可提高上肢神经卡压征的诊断准确率。本研究中，损伤1周内，高频超声的检出率为77%，肌电图的检出率为45%，检测结果比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明高频超声的敏感度高于肌电图，与很多文献报告一致[6-7]。肌电图检出的病例表现为早期的电生理指标改变：MNCV或SNCV减慢或波幅降低，无自发电位或有少量自发电位，但是尚无法判定损伤程度。而高频超声1周内就表现较明显：卡压位点附近横截面积增大，“蜂巢状”回声结构模糊、神经炎性水肿、粗细不均、内部回声减低，线形回声不连续。肌电图检出而高频超声未检出的4例中：1例为后骨间神经损害，考虑为神经位置较深，超声检测有难度；2例为桡神经沟处损害，考虑为轴索变性且程度轻，神经连续性完好，超声表现不明显，与陈定章等[9]研究一致；1例为桡浅神经损伤，考虑为神经远端分支较细，超声探测不清晰。

随着时间的延长，损伤2～3周时肌电图表现越来越明显，自发电位已出现，可以提示神经损伤的程度和判定损伤的大致节段，可以鉴别排除臂丛后束损害和C7-8神经根病等；高频超声也比早期表现更明显，水肿加重，内部回声更低，线性回声中断等，两者检测敏感度差异无统计学意义（P＞0.05），均能较好地评估神经损伤，但是观察角度各有优势，比如肌电图能鉴别排除其他周围神经病、臂丛后束、C7-8神经根损害等，而高频超声比肌电图更直观，判断损伤位点更精确。

综上所述，高频超声对于神经损伤的早期诊断比肌电图敏感，能早期分析损伤程度、明确损伤位点，二者优势互补能减少漏诊，为临床提供有效的诊疗依据，改善预后。