术前不同栓塞方法辅助手术治疗富血运脑膜瘤效果分析☆

张龙 刘保国 肖罡 黄斌 张能 田硕

富血运脑膜瘤一般肿瘤体积较大，术中出血多，手术难度大，风险高。术前栓塞肿瘤供血动脉可降低手术难度，明显减少术中出血，提高临床疗效。目前常用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol,PVA）颗粒行肿瘤供血动脉术前栓塞，注射时间较短，但精确控制性欠佳，一般采用常规注射方法[1]。Onyx是非粘附性液态型栓塞剂，弥散性好，渗透能力强，精确控制性较好，常用于栓塞颅内动静脉畸形，但注射时间较长，采用常规注射方法时术者射线暴露时间也明显延长[2]。本研究旨在对比遥控注射Onyx及常规注射PVA辅助手术治疗富血运脑膜瘤的效果，为富血运脑膜瘤术前栓塞选择栓塞方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾2013年7月至2021年7月粤北人民医院神经外科收治的脑膜瘤患者临床资料，依据术前栓塞肿瘤供血动脉采用材料的不同分为Onyx栓塞组及PVA栓塞组。纳入标准：①头颅MRI检查提示瘤内血管呈点状或弧线状血管流空影，增强扫描显示肿瘤明显均匀强化；②肿瘤最大直径在3 cm以上；③无高血压病史、凝血功能异常及严重的心、肺及肾等器官功能障碍者；④肿瘤切除术前行选择性肿瘤供血动脉栓塞者；⑤术后病理为富血运脑膜瘤。排除标准：①术前有肿瘤卒中者；②栓塞术后5 d以上行肿瘤切除术者；③手术切除难度高的特殊部位脑膜瘤，如岩斜区脑膜瘤、桥小脑角区脑膜瘤、海绵窦区脑膜瘤及枕大孔区脑膜瘤等。本研究经汕头大学医学院附属粤北人民医院伦理委员会（编号：KY-2019-047）审查通过，所有参与者或法定代理人签署知情同意书。

1.2 资料收集 采用自制表格通过查阅病历、头颅MRI、脑血管造影和头部CT，收集患者姓名、性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、肿瘤最大径、肿瘤供血方式、肿瘤部位、肿瘤染色的最大径、Onyx胶铸型的最大径、有无栓塞相关的肿瘤卒中、栓塞术后有无颅内出血及脑梗死、栓塞术后有无头皮坏死、开颅手术时间、术中出血量、残余肿瘤最大径、有无术区血肿、有无切口愈合不良和肿瘤病理结果等。肿瘤供血方式依据Manelfe分型分为：I型，单纯颈外动脉供血；II型，颈外、颅内动脉联合供血，以颈外动脉为主；III型，颈外、颅内动脉联合供血，以颅内动脉为主；Ⅳ型，单纯颅内动脉供血。主要观察指标为肿瘤染色减少率，栓塞相关的肿瘤卒中等并发症发生率，开颅手术时间（自头皮切开至缝合结束的时间），术中出血量及肿瘤切除率等。栓塞效果评价：采用栓塞术后即刻复查脑血管造影评价，包括工作位及正侧位，测量Onyx胶铸型的最大径，其与栓塞前肿瘤染色的最大径之比即为肿瘤染色减少率。肿瘤切除效果评价：采用肿瘤切除术后48 h内复查头颅MRI评价，计算术前肿瘤最大径与残余肿瘤最大径之差，其与术前肿瘤最大径之比即为肿瘤切除率。

1.3 术前栓塞［3］与手术切除 Onyx栓塞组患者均行全身麻醉，经右侧股动脉途径入路，先行双侧颈内、外及椎动脉造影，必要时行微导管超选择造影，明确肿瘤的供血方式。全身肝素化，持续加压输液，在路图监控、微导丝导引下将微导管头端置于瘤床内或靠近瘤床的供血动脉末端处，手推造影证实微导管头位置良好。连接远程推注固定装置（重庆琪美斯医疗设备有限公司）。反复生理盐水冲洗微导管后用专用注射器抽吸二甲基亚砜（dimethyl sulfoxide,DMSO）缓慢推注0.25 mL充满微导管死腔。采用“插入与前推”技术在路径图下缓慢推注Onyx，在微导管头端周围形成良好的“封堵”，然后将Onyx注射器固定在“背靠背”压力传导装置上，术者在观察控制室缓慢匀速注射Onyx，运用“注胶-返流-停止-再注胶”技术使Onyx胶在瘤床内充分弥散，达到预期效果或返流超过一定长度时回撤微导管，见图1。必要时更换肿瘤供血动脉继续上述过程栓塞。PVA栓塞组术者在介入手术室缓慢匀速注射PVA颗粒，达到预期效果或返流超过一定长度时拔除微导管。必要时更换肿瘤供血动脉继续上述过程栓塞。栓塞后严密观察患者神志、瞳孔、生命体征等情况，栓塞术后1 d复查头颅CT，3～5 d后行开颅手术切除肿瘤，肿瘤切除术后48 h内复查头颅MRI平扫及增强检查。

图1 远距离注射Onyx模式图

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0进行数据分析。计量资料用±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验或两独立样本Wilcoxon检验；计数资料用频数描述，两组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料分析 共纳入43例患者，其中Onyx栓塞组28例，PVA栓塞组15例。肿瘤最大径、肿瘤供血方式、肿瘤部位等基线资料两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 Oynx栓塞组与PVA栓塞组的基线资料

2.2 术前栓塞过程及效果 Oynx栓塞组肿瘤染色减少率高于PVA栓塞组（t=2.069，P=0.045）。PVA栓塞组发生瘤内出血1例，两组患者均无颅内出血、脑梗死及头皮坏死等栓塞相关并发症，见表2、图2。

图2 右侧额顶部富血运脑膜瘤Onyx栓塞前后影像 A，头颅MRI增强扫描轴位片显示右侧额顶部脑膜瘤明显强化；B，栓塞术前右侧颈内动脉造影侧位像显示右侧额顶部脑膜瘤呈不规则抱球状染色，大脑前动脉远端分支供血；C，栓塞术中工作位造影显示原肿瘤染色基本被Onyx胶铸型覆盖；D，栓塞术后右侧颈内动脉造影侧位像显示原肿瘤染色完全消失。

2.3 肿瘤切除过程及效果 与PVA栓塞组比较，Oynx栓塞组开颅手术时间较短（t=-2.103，P=0.042），术中出血量较少（t=-2.105，P=0.041），但肿瘤切除率无统计学差异（Z=-1.819，P=0.069），两组患者均无术区血肿及切口愈合不良等并发症，见表2。

表2 Oynx栓塞组与PVA栓塞组的效应指标

3 讨论

本文显示Oynx栓塞组肿瘤染色减少率高于PVA栓塞组，术中出血量主要与肿瘤血供程度有关，本文也显示Oynx栓塞组术中出血量较PVA栓塞组进一步减少。分析原因如下：①Onyx具有沉淀缓慢及非粘附性等优点，受到一定推力后可前行弥散，且随着梯度压力和肿瘤床的血流动力向阻力较小处缓慢渗透，自外向内逐渐固化，在它固化之前可在肿瘤床内充分弥散及渗透，栓塞效果更确切，肿瘤供血明显减少[4]；②Onyx不同于PVA颗粒，它是液态型栓塞剂，具有弥散性好、组织渗透能力强及非粘附性等优点，注胶的精确控制性较好，不容易栓塞引流静脉及通过危险吻合误栓正常动脉，经常用于颅内动静脉畸形的栓塞，因此对于Manelfe II、III及IV型的富血运脑膜瘤，Onyx可经颈外动脉及颅内动脉分支栓塞肿瘤供血动脉，进一步减少肿瘤血供[5-6]；③PVA颗粒系固态型栓塞剂，因颗粒较小（45～150 μm）时较易并发瘤内或瘤周甚至蛛网膜下腔出血，且容易通过危险吻合误栓正常血管导致神经功能障碍，为减少栓塞相关并发症常选的颗粒偏大，进入瘤床的颗粒较少且可能堵塞肿瘤供血动脉主干，肿瘤组织可自侧支循环获得供血，栓塞效果欠满意。

肿瘤切除程度及手术时间与肿瘤大小、部位等有关，尤其与肿瘤血供的丰富程度关系密切，甚至有的富血运脑膜瘤由于术中出血凶猛，被迫中止手术。尽管肿瘤切除率Onyx栓塞组与PVA栓塞组比较无统计学意义，但统计描述显示Onyx栓塞组肿瘤 切 除 率（99.10%±0.03%）优 于 PVA 栓 塞 组（94.98%±0.10%），可能与样本量偏小有关，Onyx栓塞组较PVA栓塞组减少肿瘤血供更确切，术中出血较少，肿瘤与邻近的神经、血管及脑组织解剖关系清晰，使肿瘤切除更容易，从而提高肿瘤切除程度。本文显示Onyx栓塞组手术时间较PVA栓塞组明显缩短，分析与手术时间很大部分用在术区止血上，Onyx栓塞组进一步减少肿瘤血供，术中出血较少，止血所花时间也减少，从而缩短手术时间有关。PVA栓塞组1例患者并发瘤内少量出血，考虑可能与肿瘤供血动脉异常增生、血管壁薄弱，栓塞中推注压力过大，导致脆弱的肿瘤血管破裂出血有关[5-8]。采用Onyx栓塞一般不会出现因推注压力过高导致的肿瘤出血，但需警惕Onyx栓塞肿瘤引流静脉，肿瘤血管压力增高导致破裂出血。

Onyx不随血液流动，只有受到推力才在病灶血管内前行弥散，注射过程控制性较其他液态栓塞剂如氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate,NBCA）好，但注射时间明显延长，因此采用常规注射方法术者射线暴露时间也明显延长。本文采取遥控注射方法，术者只有在脑血管造影及微导管到位期间才需要暴露在射线下，而在推注Onyx时术者可经远距离注射系统在观察控制室操作，无需接受射线暴露，显著地减少术者的射线暴露量[3]。在观察控制室术者不需要穿戴铅衣和铅帽等，注射更加轻松，大大节省术者体力。观察控制室内术者在暂停遥控注射Onyx期间可迅捷切换屏幕显像方式进行图像分析，不需要频繁往返介入手术室和观察控制室进行图像分析，更能准确地了解Onyx弥散及分布情况，让注胶更加准确。本文未发现与遥控注射Onyx栓塞相关的技术性并发症，不除外与样本量较小有关。

综上所述，采用遥控注射Onyx术前栓塞富血运脑膜瘤安全有效，明显减少肿瘤血供并减少术者射线暴露量，可降低肿瘤切除难度，节省手术时间并提高肿瘤切除率及临床疗效，但Onyx费用较高，需要考虑患者的经济情况。尽管本文栓塞相关性并发症发生率较低，但临床中针对每例富血运脑膜瘤患者均需认真分析肿瘤供血方式及有无危险吻合等，仔细评估术前栓塞的可行性，只有当经颈外动脉栓塞肿瘤供血减少不满意的情况下才考虑经颅内动脉进一步栓塞，尽可能降低栓塞相关并发症。本研究为单中心、小样本、回顾性病例对照研究，长期的有效性和安全性仍有待于进一步多中心、大样本、前瞻性的病例对照研究证实。