经皮微创接骨术联合锁定加压钢板固定术治疗胫骨干中段骨折的疗效及对膝、踝关节功能的影响

赵雪东，何久盛

（北京市顺义区医院创伤骨科，北京 101300）

胫骨干中段骨折是四肢骨折中较为常见的一种，胫骨软组织覆盖率较低，血管主要依靠于胫骨干骺端血管系统，而胫骨干中段骨折发生后，骨折部位的血供遭到破坏，伤口愈合较慢或出现骨不连[1]。切开复位内固定术（ORIF）是一种传统治疗方法，可以在直视下进行复位，疗效确切，但手术过程中创伤较大，术后愈合时间较长，影响患者预后[2]。随着微创技术的发展与应用，经皮微创接骨术（MIPO）的出现为临床治疗提供了新的思路，MIPO将间接复位技术与经皮钢板置入技术的优势有效融合，术中无需剥离骨膜与骨折周围组织，通过间接复位来进行牵引固定；锁定加压钢板固定术（LCP）具有创伤小、内固定牢靠等优势，两种方式联合治疗可使骨折固定更牢固，临床疗效更佳[3]。本研究旨在探讨MIPO联合LCP治疗胫骨干中段骨折的优良率及其对患者围术期指标及膝、踝关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月至2021年3月北京市顺义区医院收治的70例成人胫骨干中段骨折患者的临床资料，按照手术治疗方法的不同分为A组（33例）与B组（37例）。A组患者中男性20例，女性13例；年龄20~69岁，平均（36.38±5.26）岁；伤后至手术时间3~15 d，平均（8.79±2.64）d；左侧16例，右侧17例；损伤原因：高处摔伤9例，车祸11例，扭伤、跌伤8例，重物砸伤5例；开放性骨折3例，闭合性骨折30例；合并腓骨骨折10例。B组患者中男性23例，女性14例；年龄18~70岁，平均（36.45±5.31）岁；伤后至手术时间3~16 d，平均（8.84±2.71）d；左侧18例，右侧19例；损伤原因：高处摔伤10例，车祸12例，扭伤、跌伤9例，重物砸伤6例；开放性骨折5例，闭合性骨折32例；合并腓骨骨折12例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《四肢骨折》[4]中胫骨骨折的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准且经X线检测确诊为胫骨干中段骨折者；术前不存在神经血管损伤者；年龄≥18岁者等。排除标准：胫骨陈久性骨折者；胫骨发育不全者；可疑病理性骨折者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 若患者骨折断端移位明显，可进行跟骨牵引，对骨折部位清创缝合，合理使用抗生素预防感染，并给予其脱水和理疗，待骨折部位软组织消肿后再进行手术。A组患者行ORIF治疗，进行腰麻或硬膜外全麻，指导患者在可透X线手术台上取平卧位，垫高同侧臂下固定。将止血带置于大腿上，小腿置于衬垫上。在骨折处行切口，逐层切开骨折部位组织，进行钝性分离，露出胫骨骨折端，分离过程中尽量不要破坏踝关节囊，清理骨折部位淤血和坏死组织，进行解剖复位，骨折经过牵引复位，保证合理的长度和对线，在透视下看清接骨板方位，用点状复位钳将骨折块复位，最后将透视对侧健康肢作为基准物，用解剖钢板固定。

B组患者行MIPO联合LCP治疗，进行硬膜外麻醉或全麻，在C臂机透视下进行手法复位，使用2 mm的克氏针与点状复位钳辅助复位。根据透视观察情况，选用长度合适的锁定钢板并进行预弯，在骨折部位内侧作1个小切口，纵向切口达到骨膜外，长3~4 cm，分离皮下筋膜和骨膜，形成隧道，从隧道远端推入长度适宜的锁定钢板直至内侧，置于胫骨内侧中间部位，在透视下钢板位置满意后，用3~4枚螺钉将其固定。对骨折端有较大骨折块时，用拉力螺钉进行复位，合并腓骨中段骨折者，复位后用4~6个孔的1/3管形接骨板固定。手术结束后留置负压引流，清洗伤口并缝合，术后第2天拔除引流管。两组患者均于术后随访6个月。

1.3 观察指标 ①优良率。术后6个月根据《四肢骨折》[4]中的判定标准评估患者骨折恢复的，优：骨折完全愈合，踝、膝关节活动正常，肢体无缩短或畸形；良：骨折基本愈合，踝、膝关节活动良好，肢体恢复较好；可：骨折基本愈合，踝、膝关节活动部分恢复；差：骨折未愈合或踝、膝关节活动较差，走路需要人搀扶。总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②围术期指标。记录两组患者术中出血量、手术时间、切口愈合时间、骨性愈合时间、住院时间并进行比较。③膝、踝关节功能。根据Rasmussen膝关节功能评分[5]与美国矫形外科足踝协会（AOFAS）[6]评分评估患者术后第7天与术后6个月的膝、踝关节功能的恢复效果：Rasmussen膝关节功能评分总分为30分，其中疼痛、膝关节活动度、稳定性、膝伸直缺失度及行走能力每项各6分，分值越高表示膝关节功能恢复越好；AOFAS评分总分为100分，包括疼痛、地面步行、前后活动、反常步态、后足活动等9个项目，分值越高表示膝关节功能恢复越好。④并发症。记录并比较两组患者手术后并发症的发生情况，主要包括骨折不愈合、骨折畸形愈合、踝关节疼痛、切口感染等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 术后6个月B组患者总优良率为91.89%，高于对照组的72.73%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 围术期指标 B组患者术中出血量少于A组，手术时间、切口愈合时间、骨性愈合时间、住院时间均短于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者围术期指标比较（±s）

表2 两组患者围术期指标比较（±s）

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2.3 膝、踝关节功能 与术后第7天比，术后6个月两组患者的Rasmussen功能评分、AOFAS评分均升高，且B组高于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者功能评分比较(±s,分)

表3 两组患者功能评分比较(±s,分)

注：与术后第7天比，＊P<0.05。AOFAS：美国矫形外科足踝协会。

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2.4 并发症 B组患者并发症总发生率为2.70%，低于A组的21.21%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者并发症比较[ 例(%)]

3 讨论

胫骨干中段骨折是较为严重的骨折，常由重物击打、高空坠落、车祸等原因所致，临床治疗难度较大。ORIF是一种传统的治疗方法，在直视下进行手术，操作简单，但术中剥离骨膜对周围软组织损伤过大，影响患者骨折愈合速度，术后恢复慢，且并发症发生率较高[7]。

MIPO技术的成熟和发展延续了桥接钢板接骨术与微创理论，通过小切口经皮置入钢板，最大限度地保护骨膜和软组织免受损伤，利于维持骨折部位的血供，减少感染等并发症的发生，促进患者术后恢复[8]。LCP具有牢固的稳定性，通过螺钉与钢板进行固定，抗拉伸、抗旋转能力较强，且不会增加对骨膜压力，有效保护骨折端的血流灌注[9]。MIPO联合LCP手术切口小，尽可能降低对骨折处血供系统的损伤，维持骨膜的完整，同时置入的锁定加压钢板可起到内固定效果，骨骼与钢板之间留存了一定的间隙，可降低对骨膜血供的压迫，有助于骨折部位的愈合[10]。本研究结果显示，B组患者总优良率高于A组，术中出血量少于A组，手术时间、切口愈合时间、骨性愈合时间、住院时间均短于A组，提示MIPO联合LCP治疗胫骨干中段骨折临床疗效确切，可有效缩短患者手术时间与住院时间，加快切口、骨性愈合。

MIPO是通过关节镜引导的一种微创术式，仅需于骨折区远端作一小切口，无需显露骨折端，由骨膜外插入内固定钢板，且无需剥离骨膜，对周围组织损伤较小，同时可保护骨折部位血运，稳定性较好，防止术后膝关节内翻、外翻等情况，利于患者术后膝、踝关节功能的恢复[11]。MIPO联合LCP术中不需要对LCP进行过多塑形，采用的钢板较薄，附着于胫骨外侧与胫骨远端的解剖学更加吻合，提高了钢板下缘和踝关节上缘之间的稳定性，利于患者踝关节功能的恢复[12]。本研究结果显示，术后6个月两组患者的Rasmussen膝关节功能评分、AOFAS评分均较术后第7天升高，且B组高于A组；B组患者并发症总发生率低于A组，提示胫骨干中段骨折患者采用MIPO联合LCP治疗有助于其膝、踝关节功能的恢复，降低术后并发症发生率，安全可靠。

综上，MIPO联合LCP治疗胫骨干中段骨折患者疗效确切，手术切口小，可有效缩短患者手术与住院时间，促进切口和骨折愈合，利于膝、踝关节功能的恢复，且术后并发症发生率低，安全可靠，值得临床推广与应用。