雄激素受体表达在乳腺癌患者预后评估中的意义

王晓露，王 婷，谢 丽*

（1.南京鼓楼医院肿瘤科；2.南京鼓楼医院病理科，江苏南京 210008）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，该病具有十分明显的激素依赖性，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）等类固醇类激素受体在其发生与发展中发挥着重要作用，但是有部分ER、PR阳性乳腺癌患者在内分泌治疗中会出现耐药，使其无法从传统的内分泌治疗中获益，只能选择不良反应更大的化疗方案[1]。雄激素受体（AR）与ER、PR同属类固醇激素受体，有研究表明，AR可与雄激素结合后活化，进入细胞核中与雄激素基因应答元件连接，引导靶基因转录，调控细胞生长分化，使乳腺癌细胞凋亡。有研究认为，AR在乳腺癌组织中表达水平较高，检测其水平可用于评估乳腺癌患者预后[2]。目前，AR在乳腺癌发病过程中的作用及其具体机制尚未阐明，是否可作为该病的潜在治疗靶点仍无定论。鉴于此，本研究主要探讨AR表达状态几期在乳腺癌患者预后评估中的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年6月南京鼓楼医院收治289例乳腺癌患者的临床资料。患者年龄29~85岁，平均（55.47±6.32）岁；肿瘤直径0.9~13 cm，平均（2.71±1.25）cm；乳腺癌分子分型[3]：Luminal A型52例，Luminal B型161例，人表皮生长因子受体 -2（HER-2）过表达型33例，三阴性型43例。组织学分级[4]：Ⅰ级20例，Ⅱ级221例，Ⅲ级48例。纳入标准：符合《乳腺肿瘤学（第2版）》[5]中的相关诊断标准者；均为女性；病理组织活检确诊为浸润性乳腺癌者；临床资料完整者；均接受手术治疗者等。排除标准：出现远处脏器转移或合并其他恶性肿瘤者；合并严重基础疾病者；术前曾接受放化疗、激素或中药等治疗者等。本研究经南京鼓楼医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 术后病理标本组织均在10%中性福尔马林液中固定，蜡块包埋后连续切片（厚度4 μm）。常规脱蜡后，在0.3%过氧化氢溶液中浸泡10 min，去除内源性过氧化物酶，采用pH值为8的三羟甲基氨基甲烷（Tris） / 乙二胺四乙酸（EDTA）缓冲液进行抗原修复。采用全自动免疫组化染色仪[罗氏诊断产品（上海）有限公司，型号：BenchMark XT]，运用二抗 - 酶标多聚体（EnVision）两步免疫组化染色法进行病理组织切片染色，主要观察乳腺癌组织中AR、ER、PR、HER-2及细胞增殖核抗原（Ki-67）阳性表达情况。其中，AR、ER、PR阳性判读标准：≥ 10%的肿瘤细胞核内出现黄色、棕黄色、深棕色或褐色颗粒则为阳性；Ki-67判读标准：以≥ 14%肿瘤细胞核内出现棕色或深棕色颗粒判定为高表达，反之则为低表达。HER-2判读标准： > 10%的肿瘤细胞呈强而完整、均匀的细胞膜染色为HER-2阳性；>10%的肿瘤细胞呈弱至中等强度且完整的细胞膜染色为HER-2疑似阳性，此时需与荧光原位杂交结果结合予以进一步判读，如HER-2/17号染色体中间着丝粒区（CEP17） ≥ 2.0或该比值<2.0但HER-2拷贝数 / 肿瘤细胞数的比值 ≥ 6.0时判读为HER-2阳性[6]。乳腺癌分子分型为Luminal A型：ER/PR阳性且HER-2阴性，Ki-67低表达（<14%）；Luminal B型：ER/PR阳性，HER-2阳性或ER/PR阳性，HER-2阴性，Ki-67高表达（≥ 14%）；HER-2过表达型：ER、PR均阴性，HER-2阳性；三阴性型：ER、PR、HER-2均阴性[7]。

1.3 观察指标 ①分析AR、ER、PR及Ki-67在乳腺癌组织中的阳性表达情况。②分析AR在不同分型乳腺癌组织中的表达情况。③分析AR在不同组织学分级乳腺癌组织中的表达情况。④分析乳腺癌组织AR表达与ER、PR、Ki-67表达的关系。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验，多组间比较采用χ2趋势检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AR、ER、PR及Ki-67在乳腺癌组织中的阳性表达情况 经EnVision两步免疫组化染色法病理组织切片染色后，可见AR阳性信号呈棕黄色，位于细胞核，见图1-A；ER阳性信号呈深棕色，位于细胞核，见图1-B；PR阳性信号呈棕黄色颗粒，位于细胞核，见图1-C；Ki-67高表达时肿瘤细胞核内出现棕色或深棕色颗粒，见图1-D。

图1 乳腺癌组织中AR、ER、PR、Ki-67免疫组织化学染色(×200)

2.2 AR在不同分型乳腺癌组织中的表达情况 289例乳腺癌患者AR阳性表达率为65.40%（189/289)，AR在Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型乳腺癌患者病理组织中阳性表达率均显著高于三阴性型，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 AR在乳腺癌不同分型中的表达情况[ 例(%)]

2.3 AR在乳腺癌不同组织学分级中的表达情况 AR在组织学分级Ⅰ级、Ⅱ级中的阳性表达率均显著高于Ⅲ级，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 AR在乳腺癌不同组织学分级中的表达情况比较[ 例(%)]

2.4 乳腺癌组织中AR表达与ER、PR、Ki-67表达的关系 乳腺癌病理组织ER、PR阳性表达患者的AR阳性表达率均显著高于ER、PR阴性表达患者，而乳腺癌病理组织Ki-67低表达患者的AR阳性表达率显著高于Ki-67高表达患者，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 AR表达与ER、PR、Ki-67的关系[ 例(%)]

3 讨论

乳腺癌是高度激素依赖及高度异质性肿瘤，目前针对ER、PR的内分泌治疗已经取得了重大进展，但内分泌治疗耐药和ER、PR阴性的患者对内分泌治疗不敏感甚至无效，导致患者普遍预后不佳。既往有研究认为，AR、ER和PR同属于核受体超家族成员，其主要存在于靶细胞核内，属乳腺癌抑癌基因，抑制肿瘤细胞增殖、侵袭乃至转移[8]。AR已经成为乳腺癌的一个新的潜在预后因素及治疗靶点，现逐渐引起关注，但AR表达在乳腺癌患者预后评估中的意义目前尚无明确定论。

本研究发现，289例乳腺癌患者中AR阳性表达率为65.40%，与马少君等[9]报道基本一致，但低于张兴洋等[10]报道，这可能与纳入对象的临床病理特征、分子亚型构成情况或AR阳性判定标准存在差异有关。三阴性型乳腺癌是基底细胞样型中的一类乳腺癌，其侵袭性较强，远处转移率较高，患者易出现骨转移、内脏转移及脑转移；与其他3种分子分型相比，三阴性型乳腺癌的恶性程度较高，预后相对更差，肿瘤分级较高，最易复发[11]。组织学分级反映了肿瘤细胞生长及分化状态，当患者组织学分级高时，表明肿瘤细胞浸润周边组织能力和浸润面积增加，肿瘤组织易于向周围浸润。雄激素可与雌激素协同刺激乳腺癌细胞生长及增殖，而AR可与雄激素结合并被激活，从而通过激活TP53和TP73调控细胞周期、细胞凋亡，上调let-7a表达等一系列调控作用抑制乳腺癌细胞增殖。本研究结果显示，AR在Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型中阳性表达率均显著高于三阴性型，AR在组织学分级Ⅰ级、Ⅱ级中的阳性表达率均显著高于Ⅲ级，表明AR在三阴性型乳腺癌和组织学分级为Ⅲ级中的阳性表达率较低，其表达状态与乳腺癌恶性程度及预后相关，AR表达水平越低，提示患者预后越差。

ER和PR是目前公认的判断乳腺癌恶化程度的指标，AR可作为乳腺癌细胞中ERα信号通路的直接抑制因子，抑制ER阳性乳腺癌细胞增殖；此外，AR在ER靶基因上有独特的结合位点，可通过与该位点结合直接抑制其转录，也可通过竞争性结合调控因子简介抑制其转录，从而抑制乳腺癌细胞的增殖；PR是一种功能性ER表达的标志物，为ERα的作用靶标，有研究认为，与PR阴性相比，PR阳性分化程度更高，侵袭性更低，预后良好；Ki-67即细胞增殖指数，标记处于增殖周期中的细胞中，其组织分化越差时，表达则处于较高水平，而AR可通过负性调节miR-21的表达而抑制细胞增殖作用[12]。本研究结果显示，ER、PR阳性表达患者AR阳性表达率均显著高于ER、PR阴性表达患者，Ki-67低表达患者AR阳性表达率则显著高于Ki-67高表达患者，表明ER、PR阳性表达时，AR高表达，Ki-67阴性表达时，AR高表达，进一步提示AR与乳腺癌预后相关。但也有研究表明，AR和ER可利用相似的顺式调控区域，AR与ER竞争结合雌激素反应元件进而减弱ER的转录活性，在ER和AR均为阳性的乳腺癌患者中，AR导致细胞凋亡，预示患者预后良好，而在ER阴性，AR阳性的患者中，AR通过结合雄激素反应元件导致细胞增殖，成为预后不良的因子[13]。因此，AR的表达及生物学功能在ER不同表达乳腺癌患者中有显著差异性，还需分类对其进行评估。

综上，三阴性型乳腺癌AR呈低表达，组织学分级Ⅰ级、ER和PR阳性表达患者、Ki-67阴性表达患者AR呈高表达，推测AR表达水平可作为评估乳腺癌患者预后的重要指标，AR高表达的乳腺癌患者预后较好，而AR在乳腺癌中的具体作用机制未来仍需进一步进行探索。