欧洲福利国家长期照护服务变迁及对我国的启示

齐天骄

(中国社会科学院欧洲研究所，北京，100732)

一、引言及文献综述

根据世界经济合作与发展组织(OECD)的定义，长期照护(Long-term Care)指长期对一些需要帮助的人提供一系列日常生活中基础活动的服务[1]。作为福利国家的发源地，欧洲较早意识到满足老年人的长期照护需求不仅是家庭的责任，还需要全社会的通力合作。因此，一些国家着手设计并实施符合本国国情的长期照护政策。本文根据艾斯平-安德森对福利国家模式的划分，选取瑞典、德国、英国作为研究对象,探讨三个国家长期照护服务的变迁，希冀对我国长期照护的建立有所启迪。

既往研究对瑞典、德国、英国的长期照护服务体系展开多角度的探讨。杨政怡从平等主义的视角对瑞典的老年人照护政策形成较为系统的阐述[2]；Peterson对瑞典老年人照护政策的特征、历史脉络、架构、改革趋势及产生的弊端进行梳理和分析[3]；欧盟委员会就瑞典照护政策面临的挑战及应对措施予以阐述，尤其关注照护服务提供的可获得性、服务质量管理、照护人员的充足性以及资金支持的可持续性问题[4]。刘涛等或以福利多元主义理论、或以社会系统理论为视角，对德国照护保险制度进行分析[5-6]；Alber对德国照护体系的建立过程展开阐述[7]；Bönker等对德国照护服务中去中心化趋势进行论述和分析[8]。赵青和李珍、石琤、王莉对英国长期照护服务提供、政府与家庭责任的关系、准市场带来的竞争展开研究[9-11]；Comas-Herrera则对英国照护服务的资金来源和供需方式进行分析[12]。

现有研究为本文提供了有益的启发和借鉴。但通过国别比较的方式寻求其政策趋同性，从而探索其理论意涵的成果尚不多见。因此，本文通过国别比较，试图回答如下问题：三个国家的长期照护服务体系调整存在何种程度的趋同？这些趋同从理论层面上反映了什么变化？欧洲福利国家长期照护服务的调整及理论意涵对我国有什么借鉴意义？

二、福利国家及主要模式

福利国家建立的目的是在工业和后工业资本主义社会中，协调公平问题同市场经济有效运转间的关系。具体而言，资本主义制度通过自由市场中自发的竞争，提升经济效率，但也由此产生财富分配不均、高昂的交易成本以及信息不对称等问题。为解决上述问题，福利国家通过政策的制定，使自由市场的分配结果与国家及公民的更广泛的社会目标相吻合。因而，在由社会阶层和经济基础高度异质的人口组成的复杂社会中，福利国家被认为可以在制度上表达和维护社会团结[13]。

艾斯平-安德森则根据去商品化和社会分层程度的差异，将福利国家分为三个模式。

第一类为社会民主主义模式，其将普遍主义原则与去商品化的社会权扩展到新中产阶级。属于这一模式的国家不允许国家与市场之间，以及工人阶级和中产阶级之间出现二元分化，因而追求最高水平的公民平等，去商品化程度最高。这也意味着，福利产品的提供必须上升到满足新中产阶级最具差异性品味的层次，且通过保证工人阶级充分享受境遇较好的人所能享受的权利来实现平等。由于该模式下所有阶层都被纳入一个普遍的社会保障体系之中，因而所有人也都有义务缴纳较为高昂的税费。同时，社会民主主义模式将家庭关系的成本社会化，不鼓励对家庭的过度依赖。这一模式在北欧国家分布较广。

第二类为保守主义模式，其突出特点是国家本位主义和保守主义的结合。国家本位主义强调国家在社会福利政策制定中的主导作用，私人市场处于边缘地位；保守主义强调通过职业结社形成行会，来维持传统上得到认同的地位差异，因而社会权利附属于阶层和社会地位，基于此形成社会与经济的组织关系。同时，由于国家强调社会地位的差异，因而社会财产的再分配效果较弱。保守主义模式并不关注市场效率和商品化，而是强调家庭和非营利组织在福利产品提供中的重要作用。该模式在法国、德国、奥地利等欧洲大陆国家发展较为完善。

第三类为自由主义模式，其以家计调查式的救助、有限的普遍性转移或有限的社会计划为主导。该模式所提供的福利产品多为迎合低收入群体，通常用以满足蓝领阶层和对国家有依赖的人的需要。由于对享受福利产品的资格要求较为苛刻，国家所提供的福利产品也有一定限度，自由主义模式去商品化程度最低。这一模式主要分布在英国、美国、澳大利亚等英语国家[14]。

值得提及的是，虽然福利国家被划分为上述三种模式，但有的国家同时具备其他模式的特点。例如，属于社会民主主义模式的北欧国家逐步发展出与收入和工作相关的福利收缴和给付方案，并将其作为对普遍性方案的补充。同样地，保守主义国家在最近几十年越发强调市场在福利产品提供中的重要作用。而市场的扩张也将是下文讨论的重点。

三、瑞典、德国、英国的长期照护政策

在阐述福利国家三个模式的基础上，本部分将集中于对瑞典、德国、英国长期照护服务政策的论述。之所以选择这三个国家，主要基于如下考虑。社会民主主义模式国家中，瑞典的社会福利体系最为完善，其用于长期照护的公共支出占GDP的比例居北欧国家之首(1)根据OECD的统计，2018年北欧四国政府或法定保险负担的长期照护中的医疗照护费用占GDP的比例如下：瑞典为2.7%，挪威为2.7%，芬兰为1.3%，丹麦为2.3%(参见OECD.Health Expenditure and Financing [EB/OL].[2021-06-11].https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA_FS#.)。在该统计数据中，医疗照护费用包括伤口敷料、给药、健康咨询、医疗诊断等医疗服务费用，以及进食、洗浴、洗衣、穿衣、起床等为日常生活活动(ADL)提供的个人护理服务费用。。保守主义模式的特点之一是依靠强制保险进行福利产品的给付，德国是该模式中发展得比较完善和成功的代表，该国的社会保险体系从俾斯麦时期延续至今，并被其他国家仿效。欧洲自由主义模式国家则以英国为代表。需要说明的是，英国本土主要包括四个地区——英格兰、苏格兰、威尔士以及北爱尔兰，由于权力下放，各地区社会福利体系存在一定程度的差异。由于英格兰总人口数占绝对优势，其社会福利体系也凸显了自由主义模式的“补缺型”特点，因此本部分对于英国的论述集中于英格兰地区。

(一)瑞典的长期照护政策

如前所述，由于更注重社会政策的去商品化，并试图通过福利的提供淡化社会分层效果，因此，瑞典不以家计审查作为福利提供的先决条件，而是将“向所有人提供免费的社会服务”作为宗旨。这一特点在针对老年人的照护政策中也有所体现。需要指出的是，瑞典没有对“长期照护”进行明确界定，而是将该类服务泛称为“针对脆弱的老年人所提供的照护服务”[15]。瑞典规定，是否可以享受长期照护服务与个人的社会经济地位无关，有长期照护需求的个人都可以享受这一服务；照护服务支出中大部分由一般性税收承担，私人保险发展缓慢。在中央和地方政府分权方面，中央政府在政策目标和指导方针的设定、一般性法律的制定和资金支持方案的设立方面发挥重要作用，21个省负责医院医疗照护的提供，290个地方政府则根据《社会服务法》(Socialtjänstlag)的规定进行一般性社会照护及长期医疗照护的供给。资金方面，90%的医疗和社会服务费用由省和地方政府承担，只有5%的费用由中央政府承担，另外5%由个人承担[16]。这一去中心化的特征表明，地方政府承担较大责任，其在照护需求等级的制定和评估、照护服务的提供、照护服务质量管理方面都有较大自主权。地方政府在长期照护服务提供规则上的差异，使得具有相同身体状况的个人由于居住地不同而享受不同的照护服务和福利给付。例如，提供给家庭照护人员的照护津贴并非在每个地区都可以申领；不同地方政府提供给本地区80岁以上老人门诊照护服务的比例则从5%至52%不等[17]。

即便如此，与住院照护相比，门诊照护服务依旧是瑞典政府最为鼓励和支持的。这类服务的内容包括在家中完成的医疗照护、送餐上门、娱乐活动、短期照护、接送服务、报警系统的安装使用等。此外，各地方政府委派专业的社工对照护需求予以评估。根据评估结果，照护依赖性不强的个人将会被推荐门诊照护服务；依赖性较强的个人则将进入住院照护机构。在瑞典，该类照护机构被称为“老年人专用住房”，其既可以是公立机构，也可以是私营机构。不同专用住房的特点、提供的服务项目和服务提供频率存在差异。有1/3的专用住房由服务式公寓构成，老年人可以租住一居室或两居室的公寓，并根据照护需求享受相应的照护服务，其自主安排日常生活的机会较多。而那些需要不间断照护服务的老人，则进入传统的住院照护机构，获得更为密集的医疗照护等综合护理服务[18]。

(二)德国的长期照护政策

同瑞典相比，德国长期照护政策的系统性更强。德国于1995颁布的《长期照护保险法》(Pflege-Versicherungsgesetz)规定了长期照护的基本框架和资金支持方式，而照护服务的实施则由各地方政府完成。

《长期照护保险法》对长期照护需求进行了明确规定：长期照护需求是指个人由于健康原因出现自主行动或生活能力方面的障碍，需要他人提供帮助。这里强调，障碍必须来自个人的身体、认知或心理。只有需要至少六个月的持续照护服务，并符合一定的照护依赖程度的个人，才可被认定为长期照护需求者[19]。该法案规定，设立长期照护保险基金，负责照护费用的偿付。长期照护保险基金在组织机构上隶属于医疗保险机构，在收支方式上同医疗保险基金并行。已缴纳法定(私人)医疗保险的个人自动缴纳社会(私人)长期照护保险。该法案还规定，长期照护服务体系遵从“两个优先”原则：居家照护服务优先于住院照护服务，预防和康复优先于治疗。在中央和地方政府分权方面，由联邦和州政府负责照护服务的组织工作，由各地方长期照护保险基金、照护机构和照护支持中心负责照护服务的具体实施。该法案对长期照护需求设定五个照护等级。通过专业人员对照护依赖程度的鉴定，明确申请人是否满足长期照护需求的界定标准以及处于哪个照护等级。专业人员向申请人所投保的长期照护保险基金转交鉴定结果，保险基金则同相关照护机构签订合约，并支付照护费用。若在保险偿付后依旧有照护费用未被覆盖，则这些费用依次由个人和社会救助机构承担。

《长期照护保险法》就照护给付种类和范围进行了较为清楚详细的划分，主要包括居家照护服务(实物给付、照护津贴、组合福利、门诊照护服务、替代照护服务、照护辅助工具的提供、适老化改造等)，日间或夜间的半住院照护服务和短期照护服务，以及住院照护服务。

值得强调的是，德国的长期照护服务通过一个完全独立的体系得以实施，该体系将照护依赖和贫困分离[20]。也就是说，在德国，照护服务的提供不是基于个人收入的多寡，而是基于个人对照护服务本身的需求程度。由此，具有相同照护需求程度的个人，无论收入水平如何，都可以根据法律规定享受基本照护服务，并获得同等数额的费用偿付。

(三)英国的长期照护政策

对于“长期照护”英国没有制定像德国一样明确的政策，该国长期照护的资金来源和服务供给机制也分属在不同的体系和政府科层中。然而，英国长期照护体系仍具有自由主义模式国家的显著特点。

英国与长期照护有关的服务被分为家政服务、个人照护以及医疗照护。在资金支持方面，医疗照护费用由国家医疗服务体系(NHS)通过一般性税收承担，不受家计审查的限制；家政服务和个人照护费用则由地方政府、慈善机构以及个人承担[21]。对于后两类费用而言，地方政府管理的社会服务机构需要对申请者进行家计审查和照护需求评估，以决定照护需求者是否可以获得公共支持。通过建立“安全网”，地方政府仅支持那些无法负担照护费用、照护依赖程度最高，且获得非专业照护服务较为困难的个人。由于需要接受较为严格的家计审查，英国的长期照护服务体系严重依赖由家庭、朋友和邻里提供的非专业且免费的照护服务[22-23]。专业照护服务则包括一系列照护机构(如地方政府、非营利组织和营利机构等)提供的门诊照护、住院照护、日间照护服务等。对于可以获得公共资金支持的个人，或可直接享受相应的照护服务，或可领取照护津贴用于服务的购买。同瑞典相似，鉴于地方政府的自主权较大，在照护需求评估标准、照护服务的安排以及费用偿付方面各地区间差异显著。鉴于此，在2002年，英国卫生部颁布了指导文件《对照护服务的公平获得》(Fair Access to Care Services)，它规定了全国性的照护需求评估标准，从而确保有相似照护需求的个人可以得到相似的评估结果。该标准将照护需求分为四个等级(低、中、较强、严重)，地方政府可以在这四个等级中进一步细化自己的标准。然而，这一方案无法保证有相同照护需求的人可以得到同等的照护服务，照护服务的获得和费用偿付的标准依旧由各地方政府决定。

此外，中央政府还提供一些非家计审查式的福利。例如，根据老年人的照护需求程度，照护津贴(Attendance Allowance)的领取分为每周60英镑和89.6英镑两档[24]。其享受资格是申请人对照护服务存在需求，但实际上个人不必须享受相应的照护服务。再比如，在对亲属提供支持方面，每周至少提供35小时非专业照护服务、税后收入少于128英镑且未参与脱产教育的个人可以领取照护人员津贴(Carer's Allowance)。照护人员津贴是对提供照护服务的亲属的收入损失的补偿，其给付额度为每周67.6英镑[25]。

四、瑞典、德国、英国长期照护服务比较及理论意涵

通过上文的论述可以发现，三个国家的长期照护政策有其各自特点，这些特点也反映了不同的福利国家模式。然而，从20世纪70年代末兴起，并于20世纪90年代开始影响欧洲大陆的新自由主义改革，让福利国家进入福利紧缩的进程，带来了这些国家一定程度的政策趋同。鉴于此，本部分对20世纪90年代以来三个国家长期照护的资金来源和服务供给机制进行比较，以探讨福利国家的改革趋势及理论意涵。

(一)三个国家长期照护资金来源的趋势变迁

通过对政府或法定保险支出和个人支付占比情况的比较，可以发现三个国家在福利给付方面的变化趋势，以及个人在福利享受方面所承担的责任的变化。如图1所示，瑞典政府用于长期照护的支出占GDP的比重在2009—2019年始终处于下降趋势，具体是从3.7%降至3.2%。德国社会保险偿付的长期照护费用占GDP的比重呈现从保持平稳到缓慢攀升的趋势，2009—2013年保持在1%，到2019年达到1.6%。而英国政府用于长期照护的支出占GDP的比重总体而言有所下降，2015年为1.5%，2019年为1.44%(2)由于数据有限，本文仅显示2015—2017年英国政府所负担的长期照护费用的比重。。因此，除德国因政策改革而出现社会保险支出比重呈现一定程度的上升趋势外，瑞典和英国政府的支出比重均有不同程度的下降，瑞典尤为明显。

图1 2009—2019年瑞典、德国、英国政府或法定保险负担的长期照护费用占GDP的比重

如图2所示，瑞典、德国、英国个人负担的长期照护中医疗照护费用占GDP的比重(简称个人支出占比)呈现上涨态势。其中，瑞典的个人支出占比从2001年的0.05%下降至2009年的0.03%，但从2011年又呈现快速增长，至2019年维持在0.2%左右。德国的个人支出占比则呈现先降后升的趋势，从1993年的0.22%降至1995年的0.18%，此后基本呈增长态势，至2019年接近0.52%。英国的个人支出占比则缓慢上升，2013年为0.49%，2019年则达到0.54%。虽然三个国家的个人支出占比总体而言不高，但与政府或法定保险支出占比相异，它们均呈现一定程度的增长趋势，其中德国增长最快。

图2 1993—2019年瑞典、德国、英国个人负担的长期照护中的医疗照护费用占GDP的比重

(二)三个国家长期照护服务供给机制的趋势变迁

住院照护人数比例与居家照护人数比例可以体现出国家对不同照护方式的侧重，从而进一步反映家庭承担照护服务职责的情况。结合图3和图4可以发现：三个国家享受住院照护的65岁以上老人的比例(简称老年人住院照护比例)或显著下降，或保持基本平稳；而享受居家照护的65岁以上老人的比例(简称老年人居家照护比例)则总体呈现上升趋势。在住院照护方面，瑞典老年人住院照护比例从1991年的7.9%上升至1997年的8.5%，后持续下降至2019年的4.2%；德国则从1997年的3.3%缓慢上升至2019年的4.2%；英国从1995年的3.3%上升至2003年的4.3%(3)由于数据有限，本文仅显示1995-2013年英国老年人住院照护的比例。。在居家照护方面，瑞典老年人居家照护比例从1991年的12.8%下降至1997年的8.4%，后持续攀升，2019年维持在12%左右；德国则从1997年的7.3%缓慢下降至2007年的6.8%，后一路攀升至2019年的14.2%；英国则在2001—2003年维持在7%左右(4)由于数据有限，本文仅显示2001-2003年英国老年人居家照护的比例。。

图3 1991—2019年瑞典、德国、英国享受住院照护的65岁以上老人的比例

图4 1991—2019年瑞典、德国、英国享受居家照护的65岁以上老人的比例

进一步计算可知，除英国数据较少不便于发现规律外，瑞典和德国居家照护老年人人数同住院照护人数的比例基本上都保持增长趋势。在瑞典，该比例从1991年的1.6∶1缓慢下降至1997年的不足1∶1，即住院照护人数多于居家照护人数，此后该比例持续上升，2019年为2.8∶1，居家照护人数约为住院照护的3倍。在德国，这一比例从1997年的2.2∶1缓慢下降至2007年的不足1.8∶1，后逐步攀升至2019年的近3.4∶1，高于瑞典同期水平。这一趋势同各国或大幅缩减照护床位数,或将照护床位数保持在基本稳定的水平存在密切联系。当照护需求者不断增多，而住院照护机构的发展速度不及照护需求者数量的攀升速度时，更多的人不得不选择居家照护服务。

(三)资金来源及服务供给机制变迁的原因

通过上文的分析可以发现：在长期照护资金来源方面，三个国家均在某种程度上放缓了政府支出增加的速度，甚至下调了政府支出，并更关注个人在福利享受方面的责任；在长期照护服务供给方面，则体现为住院照护发展程度有限或持续缩减床位数，国家更强调家庭在服务提供方面的重要作用。

1.瑞典方面的原因

在瑞典，自20世纪90年代起，长期照护服务开始经历一系列私有化改革。就资金来源而言，政府缩减了对长期照护领域的资金支持，公立机构所提供的照护服务也局限在依赖性最强的老年人上。1992年的老年人照护改革(delreformen)将医疗照护职责从各省向地方政府转移，虽然此举在某种程度上降低了老年人在医院“压床”的比例，然而，由于更多老年人在身体尚未完全康复的情况下不得不出院，地方政府的长期照护责任显著加重，公立照护机构只得将更多精力放在为照护需求更强的老年人提供长期医疗照护服务上，从而降低了社会照护服务的比例[26]。为应对这一困境，地方政府提高了“照护需求”的界定标准，更强调家庭和亲属在服务提供方面的责任，以缓解公立机构的压力。这种“挤出效应”导致更多的人选择自行购买服务，而较为贫困的人则转向由亲属提供的非专业照护服务，由此，居家照护占比的提升。此外，在老年人照护改革中，照护床位由省政府向地方政府的转移，使得地方政府可以自行决定住院照护的费用偿付规则，有的地区甚至根据收入水平规定个人费用承担标准[27]，由此照护需求者可能需要负担更多的费用。这逐渐背离了社会民主主义模式所强调的最大限度地去商品化特征。

就服务供给而言，曾经由国家主导的照护服务提供方式也有所转变，私营机构开始介入照护服务供给。1991年的《地方政府法》(Kommunallag)和1992年的《公共采购法》(Lag om offentlig upphandling)鼓励政府寻求照护服务的外包，政府仅负责照护费用的偿付[28]。1990—2000年，瑞典提供长期照护服务的私营机构数量翻了一番[29]，占所有类型照护机构的比例从1993年的2.3%增长到2000年的12%。其中，营利机构数量增长尤为明显，占比从1993年的不足1%增长到2000年的近10%[30]。而2009年的《选择系统法》(Lag om valfrihetssystem)则强调政府对所有类型照护机构的一视同仁，为私营机构进一步参与照护服务提供法律支持。2018年10月，该项法律已在290个地方政府中的159个门诊照护服务中施行[31]。

2.德国方面的原因

就资金来源而言，在《长期照护保险法》颁布前，德国的照护费用偿付方式主要由政府对非营利组织的直接补贴、医疗保险基金对有严重照护需求且享受居家照护服务的个人的部分资金支持、个人偿付以及社会救助构成。《长期照护保险法》颁布后，政府取消了对非营利组织的倾斜性资金支持，导致这类组织同营利机构相互竞争；医疗保险基金的福利给付也被取消，代之以长期照护保险基金的费用偿付。因此，照护费用的偿付渠道转变为长期照护保险基金、社会救助和个人偿付。在该法案施行的前几年，由于照护费用普遍较低，照护需求者无须负担过多费用。而在近十年，由于照护费用不断攀升，而保险偿付或维持在低水平，或提升幅度较小，个人支出不断增长。2021年7月，德国个人平均每月需缴纳住院照护费用2125欧元，四年时间内增长近400欧元[32]。由此可以看到，在德国通过法定保险偿付照护费用占GDP的比例有所攀升的同时，个人负担的比例也在持续增长。

在照护服务供给方面，由于保守主义模式对家庭作用的重视，德国的居家照护服务占比始终较高，而市场化趋势更加剧了照护需求者对居家照护的依赖程度。具体而言，仅由亲属提供的非专业照护服务占照护需求者总人数的比例，从2009年的45.6%提升到2019年的56.3%。尤其在2015—2019年，该比例提高了6.8%[33]。同时，市场化趋势还使非营利组织在照护服务提供方面的市场占有率下降，营利机构占有率不断攀升。根据官方统计数字，非营利组织在照护机构中的比例从1999年的51.4%下降到2019年的42.7%，而营利机构的比例则从43.7%上涨至54.3%[34]。

3.英国方面的原因

在英国，就资金来源而言，医疗照护同家政服务和个人照护的分野，早在1948年的《国民救助法》(National Assistance Act)中就有明确规定。到20世纪90年代中期，一系列政府指令将需要国家医疗服务体系进行费用偿付的对象鉴定为“需要密集的、不可预测的医疗照护的个人”[35]，从而模糊了需要长期医疗照护的老年人的费用偿付方式。这增加了地方政府在社会服务提供方面的职责和压力。同瑞典相似，英国地方政府不断提高照护依赖评估标准，大部分政府仅对那些有较强依赖程度和严重依赖程度的人给予资金支持，有些政府甚至仅关注严重依赖程度的老年人[36]。这在一定程度上降低了公共资金的支出，但也带来个人费用负担水平的上升。而从2010年开始的进一步紧缩政策大幅削减了中央政府向地方政府的拨款额度，地方政府不得不控制支出，压缩对长期照护服务的支持。据统计，2017—2018财年，地方政府用于65岁以上老年人的长期照护支出较2009—2010财年下降19%，若平均到每个老年人，则降幅达到了31%[37]。

在服务供给方面，私营机构快速发展。20世纪90年代针对照护服务的结构性改革，将地方政府的照护服务购买职责同服务的实际提供分离，并鼓励私营机构广泛参与到照护服务领域中。这一改革使门诊照护服务中私营机构所提供的服务时长占比从1992年的2%提升到2001年的60%。2001年在地方政府支付的住院照护服务中，私营机构服务占比达到了85%[38]，其中营利机构的服务增长速度尤为明显。在2009年的住院照护服务中，86%的服务是由私营机构完成的；在门诊照护服务中，只有6%的服务是由地方政府完成的[39]。而在2019年，住院照护机构中97%的床位来自私营机构，其中84%由营利机构负责运营，另外13%的床位为非营利性质[40]。

(四)长期照护服务变迁的理论意涵

上述趋势变迁同新自由主义思潮的影响息息相关，即国家通过福利紧缩，鼓励市场化改革，并强调个人和家庭在福利产品购买和服务提供方面的责任。由此，国家在承担福利给付方面的职责有所下降，个人负担比例上升，更多照护需求者从住院照护被“挤到”居家照护中。

这一变迁也促进了福利支持和供给主体的多元化发展，福利国家从原先的“政府主导，家庭进行辅助性的服务提供”，转变为“政府作为资金供给者和辅助性的服务提供者，个人承担必要的福利支出，家庭和私营机构作为主要的服务提供者”，由此多元福利体系形成。多元福利体系的理论基础是福利多元主义理论。该理论在20世纪90年代得到广泛讨论，主张社会服务和医疗服务的提供不应该集中于国家和家庭，而是需要多部门的共同参与。具体而言，多个部门的协作配合可以发挥每个部门的优势，例如：国家通过政策制定使社会福利得到更加公平地分配；家庭可以让有需求的人在最熟悉的环境中享受基础照护服务；私营机构则可以实现市场资源的优化配置，并在某种程度上扩大了消费者的自由选择权[41]。

综上，瑞典、德国、英国的长期照护体系变迁始于新自由主义思潮的福利紧缩政策，并最终形成多元福利体系。国家通过福利紧缩在福利供给方面“后撤”，留出更多的空间鼓励私营机构的参与。在市场化的作用下，此举使福利供给的来源更加多样化，市场活力增加，消费者的自主选择权提升，国家在福利提供方面的压力减轻，从而能将更多精力用于福利政策的制定和改革等方面。

五、结论及对我国的启示

从20世纪90年代起，欧洲主要福利国家瑞典、德国、英国的长期照护政策发生了一定程度的变迁：三个国家在资金来源方面均或多或少地放缓了政府支出增长的速度或下调了政府支出比例，更加强调个人责任；在服务供给方面，三个国家则降低住院照护机构的数量，强调家庭的责任。上述趋势反映在瑞典、德国、英国近三十年来的长期照护政策改革过程中。瑞典缩减公立机构床位数，提高个人享受住院照护服务的标准，鼓励私营机构的参与，从而将更多的人挤出住院照护服务，并形成照护服务的市场化趋势。德国则通过《长期照护保险法》的颁布实施使市场开放，且由于照护费用的提升速度远快于保险偿付水平的提升速度，个人支出不断增长，居家照护服务占比攀升。英国则缩紧了国家医疗服务体系的支付范围，导致地方政府承担更加繁重的照护任务，该国不得不采取同瑞典相似的应对方式并由此引发相似的结果。

目前，我国也在加紧建设长期照护服务体系，并鼓励社会资本的参与。欧洲典型福利国家长期照护的发展进程给我国带来以下启示。在长期照护资金来源的可持续性方面，社会保险模式优于社会救助模式。对于国家而言，在英国和瑞典，长期照护服务的资金来源均是税收的转移支付，这导致经济下滑时，两国资金的不可持续性比德国的社会保险模式更加严重。对于个人而言，由于社会救助更强调“兜底”的作用，那些经济基础较差的个人更有可能因为需要支付高昂的长期照护费用而“因病致贫”。因此，基于我国老龄化程度加剧、人均收入离欧洲福利国家尚存在一定差距的现状，我国长期照护制度选择社会保险的筹资模式更加合适。而在社会保险模式下，若将长期照护保险同医疗保险合并，则会加重本已较为沉重的医疗保险负担。因此，将长期照护保险作为一个单独的社会保险险种是一个更优的解决方式。此外，在照护需求等级评估方面，国家需要对每一个等级的每一种照护服务方式的费用偿付进行规定，从而划定通过长期照护保险基金进行费用偿付的上限。这不但有利于对长期照护保险基金的总支出进行控制，还能体现个人在社会福利体系中的责任。需要指出的是，在这一过程中要计算好通过保险基金进行偿付的比例，防止上文所述的政府偿付比例不断缩减、个人支出持续扩大的现象的发生。

在长期照护服务供给方面，我国需实行多部门联动，共同保障服务的运行。通过上文论述可以发现，欧洲典型福利国家长期照护服务的发展形成“国家后撤、个人和家庭承担更多职责，鼓励私营机构参与照护服务提供”的特征。鉴于此，我国需尽快制定长期照护服务的框架规则，引导长期照护体系规范化发展；家庭继续承担基础的照护服务职责；私营机构则承担专业照护服务职责，以促进福利产品供给的专业化、市场化和产业化发展。只有多部门协同，才能打破“三无老人靠国家，一般老人靠家庭”的传统照护格局，给予老年人更多的选择空间。需要特别注意的是，应协调政府参与和市场竞争之间的关系，让有照护需求的个人，无论收入多寡，都可以享受必要的长期照护服务。