上海市医养结合的政策过程与实践*<br/>——基于“过程—工具”的分析

上海市医养结合的政策过程与实践*
——基于“过程—工具”的分析

2021-03-17杨翠迎

社会保障研究 2021年6期

高鹏杨翠迎

(上海财经大学公共经济与管理学院，上海，201620)

一、问题的提出

随着我国人口老龄化、高龄化程度的不断加深，以健康老龄化为目标的医养结合逐渐成为养老服务中需求最迫切、发展潜力最大的服务模式。医养结合通过实现医疗服务与养老服务的结合，解决老年人的医疗健康护理问题，已被证明在提高养老服务质量、减少卫生保健资源方面具有积极作用，是我国积极应对人口老龄化，满足老年人口多样化健康养老服务需求的理性选择[1]。目前，我国医养结合服务的发展和实践取得了一定的成果，这离不开国家对医养结合的指导和支持。从2011年起，国家先后从医养结合概念实践、理论依据、发展定位、试点探索与高质量发展方面制定和颁布了相应的政策，并于2016年正式开始推广医养结合的试点实践。

学界针对医养结合展开了丰富的研究。在理论层面，封铁英、南妍以全国养老服务业医养结合的典型案例为研究对象，对医养结合的实践逻辑与路径进行探索和分析，并从医养结合服务的设计、评价、管理三个维度提出了扩展医养结合服务的理论基础，为医养结合的发展情况提供评价依据[2]。黄健元、杨琪等以养老服务体系的发展为出发点，研究了从医养结合到整合照护的核心理念，对比了发达国家的整合照护模式，从转变观念、实现医养结合资源的深度融合与完善护理支付体系等角度，夯实了医养结合的理论基础[3]。与此同时，刘亚娜基于政策网络的耦合视角，分析了现阶段我国医养结合的政策体系建设情况，并从环境、服务、实际需求等方面进行了论证，提出了如何在利益多元化和服务异质化的背景下实现医养结合服务的利益共通，以提高医养结合的服务效率[4]。

既有研究也从实践层面展开了分析，并从试点模式、治理路径、协同主体和政府治理等多个角度提出了对策建议。原新、金牛等以医养结合的机构效率为研究主体，利用天津市调查数据和DEA模型考察了医养结合的实施效果，认为提升医养结合的服务效果仍需要发挥政府的宏观调控职能，实现供需层面的协同[5]。易婧、屈锡华等分析了西部地区医养结合服务的供给主体和实践形式，并从政府、医疗养老机构和企业三方入手，对西部地区医养结合服务过程进行分析并提出优化对策建议[6]。杨莉以“互联网+居家养老”为背景对武汉市医养结合的社区嵌入、中心辐射和统分结合三种模式进行比较研究，论证了医养结合服务在互联网背景下的发展契机，并提出相应的对策建议[7]。

另有部分文献尝试分析医养结合的文本与发展路径，从不同维度、不同视角及不同的问题切入点出发，以政策变迁为线索依据，深入剖析医养结合的发展。黄健元、孙鹃娟和马伟玲等以医养结合政策体系构建及养老服务国家治理为切入点，从医养结合的整合体系建设与政策变迁层面展开分析，为深入观察医养结合服务的主体行为逻辑与变迁机制提供了思考与借鉴[8-10]。不同于理论和实践分析，政策文本分析基于政策变迁的时间维度，能够客观地反映出政策的制定、发展和执行。但既有文献对医养结合服务政策变迁分析聚焦程度有限，研究范围各异，未能较好地观察与识别政策的变迁过程。

目前，我国医养结合的发展实现了由中央向地方政府的转变。在国家全面推行医养结合的背景下，各地政府结合自身的实际情况，开展多样化、种类丰富的医养结合服务模式，拓展医养结合服务的实践范围，提高地方政府在医养结合服务中的治理能力，创造出更多具有地方实践特色的示范性案例。上海是我国最早进入人口老龄化的城市，也是首批全国医养结合服务试点地区之一。从开始探索医养结合以来，无论是在设施建设、机构运营、服务供给水平方面，还是在资金补贴程度方面，上海市始终在全国处于领先地位。为积极应对深度老龄化问题，上海市在医养结合服务体系的建设与实践过程中，以医养结合服务的供给、需求和衔接支付为核心，推动医养结合服务快速发展。据此，本文以政策过程理论为基础，梳理上海市医养结合政策体系建立的过程，并从需求、供给和支付衔接三个维度构建了一个“过程—工具”的理论分析框架，对上海市医养结合服务政策体系的建立与实践过程进行分析，提出对策与建议。

二、上海市医养结合的政策演变历程

上海市在医养结合服务建设上取得的宝贵经验和成绩，不仅得益于当地政府与职能部门的积极有效联动，也得益于上海市医养结合政策体系的构建。以需求为导向，拓宽医养结合服务对象范围，提高服务质量是上海市医养结合的实践特色之一。

2014年，上海市开始致力于医养结合服务的试点推广，并逐步确立了服务框架。《上海市基层卫生工作要点》中明确要切实加强养老机构医疗支撑，支持养老机构内设医疗机构，制定实施养老院内设医疗机构设置标准和服务规范，加强护理人员和医养结合服务人员的培训，全面提升综合服务能力推动了医养结合的发展。

2015年，上海市针对医养结合服务的发展明确了实践路径，并进一步拓宽覆盖形式。该市颁布的《关于进一步推进本市卫生计生系统医养结合工作的通知》，明确了医养结合的实践路径和服务范畴，旨在进一步完善家庭医生签约服务、加强医疗护理服务资源与养老服务的协同，并通过建立健康档案、加大老年护理床位供给等形式，实现社区居家老年人医疗卫生服务的全覆盖。

加快医养结合服务的供给侧改革是推动上海市医养结合的实现路径，如发展中医药特色的康复医院、推广中医药特色的医养结合服务等。在此基础上逐步完善相关政策支持，推广长期护理保险，制定高龄老人的医疗护理计划，贯彻落实社区卫生服务中心和养老机构的签约服务等，实现医疗资源和养老服务护理在需求层面的相互配合。2017年，上海市加大了医养结合服务的平台建设力度。《上海市老年医疗护理服务体系发展“十三五”规划》指出，社区卫生服务中心要发挥作用，为老年人提供全面、连续的医疗卫生服务，建立社区卫生服务中心与邻近养老机构的签约服务机制，打造以托养、居家护理家庭病床为业务内容的医养结合服务体系，全面实施老年人照护统一需求评估。

打造有特色的医养结合示范区域，采用科学的评估手段是上海市在医养结合发展过程中的突出发展方向。2018年，《上海市基层卫生工作要点》指出，上海市应当总结并推广国家医养结合试点地区的工作经验，根据国家和有关部门的要求，在本市建立医养结合服务示范单位。同年，《上海市卫生和计划生育委员会关于做好本市养老机构内部设置医疗机构备案工作》指出，养老服务机构应当根据自己的业务范畴和实际情况建立嵌入式医疗服务机构，并从建立流程、建立标准和资质审批等方面确立流程和规范，推动上海市医养结合服务的发展。同时，上海市在近年来构建科学合理的评价指标体系，对医养结合服务的实践效果进行评估，完善落实好医养结合服务数据监测平台的建设，借助数据信息进行评估，提高医养结合的服务能力。

上海市医养结合政策主体发展路径如图1所示。经过数年的实践，上海市拓展了医养结合的理论概念与实践范畴，并在加大社区健康服务、提高家庭医生签约比率、拓宽家庭医生服务覆盖范围、完善老年照护需求和空间、增加硬件资源的保障力度和提升服务质量等方面实现优化，建立了具有地方特色的医养结合服务体系，医养结合服务水平进一步提高。同时，上海市大体上形成了医疗机构签约、内设医疗机构、养老服务机构与医疗机构并存，临近设置等若干种医养结合服务模式。随着上海市医养结合服务政策体系的建立和实践模式的推广，医养结合服务在应对当地人口老龄化过程中将发挥重要的作用。

图1 上海市医养结合政策主体发展路径

三、政策过程的理论基础与政策工具分析框架

(一)理论基础

西方的政策过程理论起源于20世纪中期“伟大社会运动”的失败，先后经历了数次更新迭代[11-12]。从定义来看，政策过程是实现政策科学发展的基础，而政策过程的推进和发展需要借助政策工具的作用。政策工具是在相应的政策环境下，政府为解决政策问题、推进政策方案、实现政策目标等采用的方法和手段[13]。政策过程理论从20世纪中期至今，经历了理论启发、理论发展和理论创新三个阶段[14]，无论在理论内涵还是在解释力度上都具有显著的优势。1956年，拉斯韦尔(Harold D Lasswell)在其文献中将政策过程划分为汇报、提议、规定、合法化、应用、终止与评估等若干个阶段(见图2)，这种划分依据对学界及相关研究产生了较大的影响，也成为政策过程理论较为传统经典的分类标准[15-16]。20世纪70年代左右，琼斯(Charles O Junes)和安德森(James Anderson)对既有的研究进行了精炼，提出了五阶段理论和六阶段理论，精简了分析框架，扩大了政策过程分析的适用性和概括程度[17]。20世纪80年代中期，部分学者对拉斯韦尔、琼斯和安德森原有的部分框架体系进行了批判，如萨巴蒂尔(Paul A Sabatier)在其著作《政策过程理论》中认为，传统的政策过程阶段理论缺乏整体性、因果逻辑，因而对现实问题的解释力度十分有限，这类理论也忽视了在政策变迁过程中不同阶段的互动[18]。迄今为止，政策过程理论已经历数次变迁，且该理论的分析视角和适用场域已经被扩充在各个层面，但传统的政策过程理论因为分析框架完整、适用性较广，一直以来被许多学者青睐。

过去几十年内，我国学者对政策过程理论的适用性和分析框架进行过深入的探究，并尝试将我国的地方本土化环境与政策过程理论相结合，实现对原有政策解释力度的优化。但由于建设起步整体较晚、体系薄弱，我国的政策过程理论对于本土政策过程的形成与因果机制分析而言存在理论解释欠缺的问题[19]。而从政策过程理论的研究成果来看，我国学者对于政策过程的研究方法、范式和研究视角存在较大差异。将政策过程理论的基础充分运用于中国的实践场域，不应仅是单一层面的政策体系与理论基础的结合，更应当注重政策过程的理论内涵与政策变迁的结合，从而提升政策的解释力度。

(二)上海市医养结合的政策变迁过程：一个“过程—工具”的解释框架

医养结合是一项涉及多个层面和部门的多维度战略性制度设计。随着政策外部环境的不断变化，政策工具也产生了变化和调整。上海市医养结合试点政策体系建设随着医养结合的实践深化，先后经历了政策制定、讨论、实践、对比和修正完善等多个阶段，较为完整地展示了政策的形成过程。而该政策体系的发展历程与传统政策过程理论的阶段划分较为相似，能够较好地诠释医养结合服务政策的变迁机制。据此，本文在借鉴传统的政策过程理论框架和既有的文献研究基础上[20]，对原有分析框架中的问题界定、议程设置、方案评估，以及政策的执行、决策和评估等层面进行了适应性拓展，按照“政策制定、政策规划、政策执行、政策评估、政策总结”五个阶段对上海市医养结合的政策过程进行论述(见图2)，并结合医养结合服务的实践特点，从供给、需求、衔接和支付方式等角度展开分析。

图2 政策过程理论的演变轨迹与理论拓展

供给层面的政策工具是指扩大医养结合服务硬件资源设备、完善政策体系建设和提升现有医养结合效率的措施，表现为对医养结合服务在供给层面的推动。需求层面是以拓展、丰富医养结合服务需求为主体，精细化医养结合的实际需求，实现供给与需求的精准匹配。衔接和支付方式方面则是进一步完善医养结合的财政政策体系，优化医养结合的支付手段，完善政策的跨部门衔接，在跨机构的情形下提高协同效率。

政策工具的选取对于分析结论有重要的影响，而政策文本的选取则需要在严格的范围和前提条件下进行。对于政策过程理论的分析而言，政策文本是政策执行和绩效评估的重要依据，也是政策主体在调控和管理行为中的“痕迹”[21]。上海市人民政府、上海市卫生健康委员会、上海市老龄办、上海市民政部门等主体机构是当地医养结合政策体系建设的核心，各区县有关部门是医养结合政策的实践和推动者。据此，本文以文献检索、官网搜寻和典型案例的方式，手工收集了2013年1月至2020年12月约60份上海市医养结合服务的直接或间接政策文本，它们涉及医养结合主体的诸多层面。通过对文本的梳理和相应内容的解读和编码，本文总结并提炼出上海市医养结合政策实践的各类宏观政策，并借鉴王亚华、舒全峰的做法[22]，对政策进行了划分,在“过程—工具”的政策分析框架下，分别从供给、需求、衔接和支付三个维度分析上海市医养结合政策的实践过程(见图3)，呈现出当地医养结合服务政策体系的全景图(见图4)。

图3 上海市医养结合政策过程的分析框架

图4 上海市医养结合服务政策体系全景图

四、上海市医养结合的政策工具与实践路径

(一)政策制定

供给层面，上海市完善医养结合服务质量标准体系建设，旨在提升医养结合的总体质量，推动医养结合的政策制定。其一，在执行“自查—整改—总结提升”的质量监督标准过程中，制定医养结合服务机构质量的核查标准，并建立了医养结合服务质量整改台账，及时向上级部门报送数据。2015年，《关于完善本市社区卫生服务中心绩效工资制度的实施意见》明确指出，医养结合服务应当考虑核定工作人员的绩效工资。近年来，医养结合服务质量提升也被列入上海市老龄工作的发展要点。2021年，上海市卫生健康委员会、上海市民政局在《医养结合机构服务指南》和《医养结合机构管理办法》中明确要加强医养结合行业的监管职责，要求社区居家养老服务中的医养结合服务机构全面提升质量，并将它们纳入考核范畴。其二，强调加快医养结合服务体系建设。2019年，《上海市卫生健康工作要点》指出了深化老龄健康服务、完善老年健康医疗服务体系建设的主旨意见。2020年，上海市发布了《关于深入推进本市医养结合发展的实施意见》，目的在于加快推进医养结合服务体系的建设，主要任务包括注重规划引领、优化网络布局、强化社区卫生服务中心医养结合平台功能、提升区域医养服务能级等，并从拓展社会力量、完善老年照护、统一需求评估和完善老年健康服务体系建设、发展家庭病床等多个维度实现医养结合的深入发展。

需求层面，实现需求分类是上海市在医养结合服务在政策制定过程中的重要考量因素之一。第一，实现医养结合服务的过程精细化管理。贯彻落实以需求为导向的原则，加强医养结合服务主体的健康评估、健康需求评估，并针对特殊老年人群体、慢性病群体和残疾人群体等，在模式、制度、保障、资源和人员配置、服务方等方面加强需求识别，构造医养结合服务模式和需求层面的“无缝链接”。第二，以需求为导向，完善政策体系建设，推动医养结合服务普遍性和个性化的协同发展。老年人对于健康养老服务的需求在不断增长，上海市结合老年人的实际需求，于2020年8月印发了《上海市中医药发展战略规划纲要》，要求大力推进中医与养老服务的融合发展，满足多层次、多元化的健康养老服务需求。

衔接和支付层面，上海市在以下方面制定政策。一是加强队伍建设，制定有关人才培育的政策制度。完善现有政策体系，通过卫生健康保障和养老服务发展两条主线，扩大医养结合的复合型人才培养规模。在一些人才紧缺的岗位(如护理、护士、护工等)，加强老年医学、康复、护理、健康管理、社工、老年服务与管理等专业的人才培养，重点加强养老护理员的职业技能培训，统一技能等级标准，完善评价体系。同时，依托各类技术院校和社会培训机构广泛开展养老护理职业技能培训，按规定给予培训补贴。大力推动医疗机构从业人员从事医养结合服务，鼓励三级医疗机构的护士、社区医生和医务人员前往医养结合机构工作。二是完善医养结合政策规划，提高医养结合服务的信息化水平。在上海市健康服务平台、养老服务平台的基础上，构建数据共享、资源发展和信息制度共用的医养结合信息化服务平台，加大智慧医养服务平台建设。依托“上海健康云”，打造覆盖家庭、社区和机构的智慧医养服务平台，进一步推进“互联网+护理服务”，为老年病人提供延续护理、居家护理等服务。在操作规范、责任认定、激励机制、收费标准等方面，制定适用于医养结合机构的远程医疗服务政策标准，扩大优质医疗资源对机构住养老年人的辐射效应。

(二)政策规划

供给层面，政策规划主要涉及以下内容。一是细化管理，明确管理路径。在完善政策体系制定的基础上，细化医养结合机构内部的管理流程和管理规范，从医疗和养老两条主线细化医养结合服务的管理内涵，以保障医养结合服务的质量。上海市卫生健康委员会对医养结合中的医疗服务业务和机构展开监督和指导，民政部门加强对养老机构的管理监督。二是通过行业与部门监管，落实服务质量。将服务质量的管理分别转交至卫健委和民政部门，落实属地化监管责任，建立医养结合服务的考评机制，以提升医养结合服务的规范性。三是促进社会力量加大投入。以政府为主导，积极推动社会力量参与医养结合服务，加快推进医养结合的“放管服”改革，为社会力量通过市场化的方式兴建医养结合服务场所和机构创造条件。完善各项有关法律和规章制度，为相关企业在税费、租金、投资租赁等方面提供优惠。四是进一步拓展家庭医生签约制度。家庭医生签约服务是医养结合服务中的重要内容。上海市格外重视家庭医生签约制度，期望通过扩大家庭医生签约团队、提高签约服务比例、扩大覆盖范围等方式，提高家庭医生签约服务能力，以及扩大家庭医生的工作范畴，从而规划构建以家庭医生为主体的“医防融合”全方位整合服务。五是拓展医养结合服务范畴，降低城乡差距。上海市建立了医养结合的绩效考核标准，并按照社区服务中心在医养结合服务中的工作总量核算其绩效，依据“城乡一体化”的原则，同步实现远郊地区医养结合服务的推广，以落实城乡居民在医养结合服务享受层面的广覆盖、全覆盖。六是大力拓展智慧养老服务建设。依托上海市健康养老服务平台和智慧养老的建设，尽快建立实现养老、医疗资源信息互通的医养结合共享服务平台，在提高医养结合的资源配置效率的基础上，推动老年人健康和养老信息的深度开发与运用。七是整合医疗服务供给。通过构建多层次、多样化的医疗服务供给体系，实现医疗机构的资源优化与服务供给，为医养结合服务的发展奠定基础。

需求层面，政策规划主要涉及以下内容。一是加快推动老年护理床位建设。扩大基层医疗卫生服务机构的护理床位占比，增加养老机构的康复护理服务功能，并根据行政区域人口密度分布，按适当比例增加医疗护理床位，形成“健康—护理—治疗”的服务体系。二是强化社区居家医疗健康护理服务。形成了包括家庭医生、卫健委、民政部门和医保部门制定的老年照护统一需求评估、健康临床药师、基层医疗服务为主的康复医养等服务在内的社区医养结合服务网络体系。强化社区居家健康服务的能力，为老年人在社区的诊断、治疗、康复、全程管理和临终关怀方面提供帮助。三是加大医养结合对特殊人群的服务保障力度。充分考虑对失智失能老人、孕产妇、特殊慢性病人群的治疗，以家庭医生、社区医疗服务等形式，扩大医养结合的服务范畴。四是强化医养结合的属地化管理，拓展区域医养结合的服务能力。鼓励各类医疗机构与养老机构共同组成“医养联合体”，使二者发挥各自擅长，形成优势互补，全方位满足老年人的住院、康复、理疗等多元化需求。五是提升老年人健康管理能力。推进老年人健康管理与医养结合服务同步展开，使所在社区和机构的医疗服务机构为老年人提供相应的健康检查和咨询服务工作，助力老年人健康管理能力的提升。

衔接和支付层面，政策规划主要涉及以下内容。一是做好养老和医疗的政策设计。由于上海市不同区域在人口、资源配置上存在差异，医疗资源和养老服务需求难以有效协同。因此，在医养结合服务政策设计上要实现分类细化，并对重点环节强化管理。例如，由卫生健康委员会、民政局推动医疗机构护理床位、养老服务机构护理床位的设置要求与服务标准相衔接；由社区卫生服务中心开展老年护理床位建设，按照1张/千人～1.5张/千人的标准，至少设立100张床位，并按规定配备人员[23]。二是有序开展“为老健康”服务。由上海市卫生部门牵头，区县级卫生或计生委员会进一步强化对养老机构、居家社区托养机构与医疗卫生服务的支撑，逐步构建“基层社区卫生服务中心—养老机构—居家养老服务机构”的三级结构体系，实现“为老健康”服务。三是多方位实医养结合的服务监管。细化和分类医养结合的部门主体，构建全方位、多层次的医养结合服务监管体系。四是在制度层面为医养结合构建多重保障。通过强化基本医疗保险支持、加大商业保险的支持力度、巩固和发挥长期护理保险和统一需求评估的功能作用等途径，在多个层面实现对医养结合的政策支持。五是加大医养结合学科建设。《2020年上海市老龄工作要点》指出，应当针对老年化存在突出问题人才匮乏问题，推进老年医学中心和老年医学学科的建设工作。六是发挥财政补偿机制，落实医养结合的绩效考核制度。进一步完善社区卫生服务中心、内设养老服务机构的绩效考核制度，各区县医疗卫生监督管理部门根据工作内容，以财政补贴为主，建立完善的医养结合绩效考评机制。

(三)政策执行

供给层面，政策执行的主要内容如下。其一，优化现有流程。鼓励社会力量积极融入医养结合，并从流程、环境、融资、税费和场地等方面进行优化，提供简化审批、简洁流程、提供税费、用地、投资融资等方面的优惠力度。提升有意愿从事医养结合服务的医务和护理人员的待遇水平。其二，提升管理水平与管理标准。上海市卫生健康委员会、民政部门等主体部门，在加大医养结合的行业监督基础上，根据不同的责任主体，落实属地化监督管理责任，进一步制定各项关联机制与服务标准，提升医养结合的服务水平。其三，由政府统筹兜底。在积极推进医养结合服务过程中，上海市政府坚持兜底保障，在医养结合资源、制度建设等方面的发挥统筹调配作用。此外，上海市政府重视医养结合的高质量发展，坚持以国家政策为发展导向，以当地的实际情况为标准，制定相应的发展规则，将医养结合发展融入上海市医疗卫生发展规划、老年健康提升规划中。其四，加大对资源的整合力度。上海市在养老服务机构、社区医疗卫生服务中心，根据居家老人和入住机构老人不同层面的医疗服务需求，对医养结合资源进行合理的配置和整合，并以需求为导向进行分类，通过医疗服务机构或第三方机构、社会购买、居民自费等形式来实现服务的有效供给。其五，提升跨部门联动整合效率。在对医养结合资源进行按需分类、资源整合的基础上，进一步实现跨部门联动整合。医养结合服务是一项复杂的系统工程，上海市建立了“以政府为主导、以卫生健康委员会和民政部门为基础”部门模式，在部门协作上加强细化分工与合作，实现医养结合的跨部门整合。其六，强化健康服务能力。完善家庭医生的签约服务制度，实现基层首诊，提高社区基层医疗卫生服务机构的诊疗能力和诊疗水平、养老服务机构内设医疗机构的服务水平及社区居家健康服务能力。

需求层面，政策执行的主要内容如下。其一，积极推进统一需求评估。上海市在推进医养结合服务的过程中，细化需求分类，推行该市老年照护统一需求评估的试点工作。由上海市各区县的卫生部门与民政部门、医保部门实现对接，运用第三方评估机构和大数据平台的服务优势，开展评估服务，并根据老年人的实际情况有针对性的展开分析。其二，建立完善家庭病床制度。为满足不同层面的需求，上海市于2019年建立了家庭病床服务制度，提供上门检查、基础医疗护理、康复诊疗、中草药和慢性病治疗、诊疗药品提供等64项服务，进一步细化了医养结合服务。其三，拓展医疗护理服务项目。支持和扩大社会力量兴办护理站和护理院，为慢性病患者提供多层次、多方位的服务，并以需求为导向实现差异化的医疗健康护理服务供给。其四，建立中医药医养结合服务基地。近年来颁布的《上海市老龄工作要点》积极推广用于老年人常见病、多发病的中医药技术，不断完善以中医药医养结合服务为特色的医养结合实践形式。其五，加强特殊扶助对象的医养结合服务。加强针对计划生育等特殊扶助对象的老年医疗护理服务工作和医养结合工作。在各区县确定一家老年护理机构或社区卫生医疗服务中心，为通过老年照护统一需求评估的特殊计划生育扶助对象提供老年医疗与护理服务。

衔接和支付层面，政策执行的主要内容如下。其一，实现资源优势互补。在鼓励各类医疗机构和养老机构组建“医养联合体”的基础上，确定和细化分工协作机制。例如，在医疗机构内实现分级诊疗与双向转诊，在养老机构内设医疗机构实现医保结算等，以满足老年人的门诊、住院、慢性病管理及康复护理方面的服务需求。其二，实现互惠互利。在推动医疗机构与养老服务机构签约的基础上，明确不同层级、背景和服务特色的服务机构，以“互惠互利”为原则，实现在业务、服务、资源供给层的协同。其三，完善绩效考评机制。上海市在积极推进医养结合服务的过程中调动综合医院、护理站、养老服务机构的人员的工作积极性，并根据业务范畴内的工作强度、收入水平与岗位特点等，确立不同标准的绩效考核机制，鼓励医养结合人才的发展。其四，细化服务流程。上海市卫生健康委员会、民政部门等牵头，从医疗、养老两大协同体系入手，通过完善家庭医生签约服务、建立居民电子健康账户，进一步细化医养结合的服务流程，提高效率。其五，建立数据监测平台。加快医养结合服务体系的建设，总结并推广国家层面医养结合的试点工作经验，并在过程中建立和完善数据监测平台，定期向上级报送各类医养结合的数据，分析医养结合的发展情况。其六，提升医养结合的协同效率。充分把握医养结合服务的主体行为和联动机制，在提升医养结合服务质量的过程中，关注医养结合服务资源投入带来的产出，确定“质量、服务、发展速度”等多项系数，综合考量医养结合试点地区的情况。

(四)政策评估

供给层面，政策评估内容主要包括以下几个方面。第一，跟踪与评估。上海市各区县的卫生计划部门在推进医养结合服务的过程中，对管辖范围内医养结合的工作展开动态跟进，对参与医养结合的试点单位、涉及案例的进展及成效进行了全面的掌握和分析，总结问题并借鉴经验，不断提升各试点地区医养结合服务的效果。第二，建立客观的动态评价监管机制。在加强行业监督管理的基础上，由卫健委、民政部门和社保部门等多个政府部门协同建立动态评价机制，周期性开展医养结合服务，并进一步完善监督机制，提高医养结合的效果。

需求层面，政策评估内容主要包括以下几个方面。第一，确立服务半径，评估服务质量。充分考虑上海市各区县卫生规划、覆盖人口、服务面积和资源总体使用情况，在此基础上，贯彻落实以需求为导向的原则，确立所在地区医养结合服务的服务半径，并结合需求特点和开展医养结合的社区、卫生服务中心或机构的实际情况，开展服务评估。第二，强化统一需求评估。提升统一需求评估的组织力度、明确评估范围，重新审视统一需求评估中的问题和不足，提高统一需求评估的精准程度。此外，以老年人的实际需求情况和评估结果两个维度为切入点，综合评估统一需求评估制度的合理性。

衔接和支付方面，政策评估内容主要体现在扩大与非业务部门的联动层面。在智慧养老服务和数字信息化技术不断提高的背景下，上海市将信息化平台运用于医养结合服务，还积极与工信部等部门展开联动，提升信息化水平，进一步推动医养结合服务体系建设。

(五)政策总结

随着医养结合服务的实践和推广，上海市各行政区域建立了具有地方特色的医养结合服务模式，形成了大量宝贵的实践经验。上海市各区县卫生健康委员会定期对医养结合服务情况进行回顾和总结，分析实践经验，评选出优秀的典型案例进行宣传。

五、上海市医养结合的政策实践经验

“十四五”规划纲要重申了“健康中国”的主旨内涵，为我国医养结合的进一步深化发展提供了动力和基础，而积极完善医养结合的政策体系建设在现阶段具有重要的现实意义。上海市在结合发挥自身优势和特点的基础上，在多个层面形成了符合本地特色的医养结合政策体系与实践治理逻辑，并运用科学合理的方法，从多个维度和端口构建了医养结合政策体系，即从理念、方法、队伍、技术、衔接和支付方面形成了“五位一体”的医养结合实践经验(见图5)，展现了当地在养老服务发展与医养结合服务建设当中的积极性和有效性。

图5 上海市“五位一体”的医养结合实践经验

(一)理念维度经验

上海市在医养结合方面严格以国家的政策导向为依据，充分结合本地实践特点，从需求、制度、关联制度等多个方面建立多维度、个性化医养结合模式。自2015年正式开始推行医养结合以来，上海市相关部门在对本地养老和医疗服务发展情况进行初步了解后，确立了当地医养结合服务的发展定位和主旨目标，并从物质资源、人力资源、硬件设施等多个方面完善医养结合的政策保障体系，确立了上海市医养结合服务发展的理念维度，落实“以人为本”的发展理念。

(二)方法维度经验

1.注重顶层设计，完善网络布局

上海市在医养结合政策网络布局中，注重政策发展的完整性和适用性，推动建立“医养结合与居家社区及养老机构相协调”“医—养—康相结合”的养老服务体系。在做好政策体系顶层设计的前提下，分别从社区、居家和机构养老服务体系建设入手，实现医养结合的供给层面的规划发展，优化医养结合的供给与网络结构布局。

2.细化与分类需求，提高精细化管理水平

上海市归纳分类不同年龄人群、不同健康水平人群和不同区域等在医养结合层面的实际需求。在实践中，逐步健全了养老顾问制度和扩大机构养老服务人员的服务范畴，提高医养结合服务的精细化管理水平。

3.注重人才队伍建设，提高人才质量

人才队伍的发展是医养结合能否顺利推进的重要前提，而加大人才队伍建设是上海市在医养结合实践过程中的重要举措之一。政府提倡和鼓励医疗护理人员投身于医养结合服务机构，并加强护理人员队伍建设，建立科学的绩效评价与激励机制，切实提升服务人员待遇。在政府有关部门的推动下，上海市各级医疗机构、护理服务人员等参与医养结合服务的积极性显著提高。

(三)实践维度经验

1.提高监管质量，建立和完善医养结合服务质量监督保障机制

医养结合是一个涉及多方面、多部门和多维度的庞大复杂系统工程。由于医养结合服务实践存在较多的跨部门、跨机构现象，服务质量的高效监管难以实现。上海市在医养结合服务政策体系的建设过程中，建立和完善了医养结合服务质量监督保障机制，扩大监管范围，提高监管质量。

2.重视多元化发展，提高资源整合效率

我国医养结合服务的推广最早由政府部门主导，而上海市在医养结合服务的建设和实践过程中，积极发挥政府与市场的关系，提高医养结合服务的总体效率。医养结合服务供给在近年来逐步实现了由“以政府为主”逐渐向“政府与市场并重”的转变，促进了医养结合服务中资源整合功能的发挥，以及服务整体效率的提高。

3.积极推进统一需求评估，实现医养结合服务的精准供给

实现医养结合服务的精准供给是上海市医养结合政策体系建设的一大特色。上海市通过建立和完善统一需求评估制度，从需求端对老年人进行需求识别，并结合资源配置、硬件配置等实际情况来推动医养结合服务的精准化供给。

4.丰富发展形式，完善社区和中医药医养结合模式的发展

多维度发展也是上海市医养结合实践取得的成就之一。上海市卫生健康部门积极盘活各类资源，推动其参与医养结合服务，从而实现多类资源齐发展，医养结合发展形式更加丰富。例如加大中医药联盟参与医养结合。

(四)技术维度经验

1.大力发展智慧养老服务

大力发展智慧养老服务体系，提高养老服务供给和需求效率是上海市医养结合服务体系建设的另一大特色。信息智能化水平的不断提高促进上海市养老服务体系建设加快发展，强化了医养结合服务的技术。

2.建立信息化健康档案和医养结合服务数据库，努力实现服务精准匹配

上海市在医养结合服务政策体系的建设过程中，优先提出了关于信息化健康档案的建议，使医养结合服务实现在供给、需求层面的横向与纵向资源整合，发挥以健康档案数据库为核心的“养老—医疗”服务资源整合体系，提升服务的精准匹配程度。

3.科学制定医养结合的绩效考核制度

医养结合服务涉及多个部门、机构、社区单位及人员，科学合理和精细化的医养结合绩效考核制度对推动医养结合的发展具有重要的作用。上海市在医养结合服务体系建设的过程中，实施精细化绩效考核制度，针对不同部门、机构、服务内容、服务难度等，制定属地化、个性化的绩效考核方案。

(五)支付维度经验

1.完善长期护理保险和老年人统一需求评估制度

完善长期护理保险制度和建立积极有效的统一需求评估制度不仅是提高养老服务精准化的手段，也是保障医养结合服务支付能力的重要措施。上海市在完善长期护理保险试点建设的基础上，建立了老年人统一需求评估体系，通过细化需求分类，精准划分长期护理保险的需求群体，为处理好医养结合服务的支付问题奠定基础。

2.强化社会保险在医养结合服务中的作用

上海市通过细化社会保险待遇，充分发挥医疗保险在医养结合服务中的作用。具体表现为：精细化设定医保报销比例；针对不同的老年人群和所在地区，以提高医养结合效率为目标，建立动态的社会保险待遇保障机制，从需求端和供给端入手实现多方位、多层次的保障。

六、启示

医养结合服务是一项复杂而庞大的系统工程，充分了解和把握医养结合服务的形成过程，总结其实践经验，对于合理地评估医养结合的政策效果具有重要的现实意义。上海市医养结合服务的政策体系的建立与实践，对持续提升当地医养结合服务水平，以及发挥医养结合的典型示范作用具有重要的意义。当然，医养结合服务的发展是一个长期的过程，在不断完善政策体系的基础上，更应当从多个维度来实现深化。梳理上海市医养结合政策，以及构建“政策—工具”的理论分析框架，能够帮助我们更加科学直观地分析上海市医养结合服务的实践过程，从而有助于为其他地区进一步优化现有医养结合模式提供良好的借鉴。