自发性冠状动脉夹层临床特征分析及不同治疗方式的随访研究

程铖 徐日新 张强 曹天庆 刘晓东 谢勇 梅宏斌

苏北人民医院（江苏扬州225001）

自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指与动脉粥样硬化及创伤无关的且非医源性的一种心外膜冠状动脉夹层［1］，目前认为SCAD 的发生可能与内膜撕裂或外膜滋养血管出血导致中膜内血肿、形成假腔、对真腔造成压迫、部分或完全阻断冠状动脉血流有关，临床上常常表现为急性冠脉综合征甚至猝死。既往由于许多临床医生对SCAD 的冠状动脉造影（coronary artery angiography，CAG）表现不熟悉，且单纯冠脉造影并不能显示动脉壁结构，腔内影像学尚未常规用于辅助诊断，因此SCAD 的检出率并不高。近年来，随着血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等腔内影像新技术的应用，SCAD 检出率明显增加，但对于SCAD 的治疗方式尚无定论，值得关注。本研究回顾性分析了我科近年收治的SCAD 患者临床资料及影像资料，为探讨SCAD 的治疗方式及预后提供了更加真实有效的依据，提高临床医生对SCAD 的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料连续筛选2014年8月至2019年12月以急性冠脉综合征为首发表现就诊于我科、经冠状动脉造影联合血管内超声检查明确诊断SCAD 的患者，共16 例。调阅每位患者的病历，收集患者相关基线、临床资料（年龄、性别、动脉粥样硬化危险因素、临床诊断、合并症等），由2 名经验丰富的介入医生审核影像资料，并进行统计分析。

1.2 诊断标准参照2018ESC 自发性冠状动脉夹层科学声明［2］中提出的SCAD 冠脉造影标准，将患者分为4 种类型：Ⅰ型，经典型，动脉壁显影有多个射线可透的腔隙或管壁造影剂充盈的典型征象，单纯凭借冠脉造影即可确诊。Ⅱ型，存在长度、狭窄程度不同的弥漫性病变（通常＞20 mm），具体又分为远端有正常血管的ⅡA型及病变一直延伸至血管末梢的ⅡB型。相对于粥样硬化病变及冠脉痉挛，病变部位平滑、突然变细、冠脉内注射硝酸甘油狭窄程度不缓解是ⅡB 型的特点。如仍不能确诊，经腔内影像学检查IVUS 或OCT 证实。Ⅲ型，局灶性或管状狭窄（通常＜20 mm），与粥样硬化性病变相似，需经IVUS 或OCT 证实。Ⅳ型，完全闭塞，通常指远端血管（图1）。IVUS、OCT 诊断SCAD 的标准是清晰显示撕裂的内膜片和（或）壁内血肿图像［3］（图2）。

图1 SCAD 造影分型Fig.1 Coronary angiography types of SCAD

图2 SCAD 冠状动脉腔内影像（OCT 及IVUS）Fig.2 Intracavitary image of SCAD（OCT or IVUS）

1.3 治疗治疗方式分为药物保守治疗及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。确诊患者根据冠脉造影提示的SCAD分型及靶血管心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级采取不同的治疗方式。药物保守治疗方案的基本用药包括双联抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛），他汀类和β受体阻断剂。介入治疗方案包括单纯球囊扩张或冠脉支架植入，以恢复靶血管TIMI3 级血流为目标。

1.4 随访及终点对于纳入研究的患者，通过查询住院病历资料、门诊病历资料及电话随访的方式进行随访。主要终点事件为复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、任何形式的出血和心源性猝死。发生终点事件后及时完成影像学复查。无症状者接受治疗6 个月后复查冠脉造影。

1.5 统计学方法所有数据分析均使用SPSS 22.0版软件操作完成，分类变量以例数来描述，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分数表示。

2 结果

2.1 基线临床资料16 例SCAD 患者均以急性冠脉综合征为首发表现就诊，发病年龄40 ～78 岁，平均（52.75 ± 10.78）岁。男4 例（25%）、女12 例（75%）。7 例（43.75%）患者存在动脉粥样硬化独立危险因素。其他合并症包括：多囊肾1 例、多发性肝囊肿1 例、肠系膜上动脉夹层1 例。临床诊断6 例ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）、10 例非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）。

2.2 影像学资料16 例患者经冠脉造影联合血管内超声检查共发现18 处夹层，1 例复发患者先后累及2支冠脉血管出现3处夹层，其余均为1处夹层。18 处夹层主要发生于前降支（8 例，44.44%），少数累及回旋支（2 例，11.11%）、对角支（3 例，16.66%）、钝缘支（2 例，11.11%）和右冠状动脉（3 例，16.66%）。冠脉造影分型ⅡA 型4 处、ⅡB 型9 处、Ⅳ型5 处，分型以冠脉造影典型“鼠尾状”特征性改变的ⅡB 型最为常见（图3），腔内均无明显血栓征象。

图3 SCAD 冠脉造影典型“鼠尾状”特征性表现Fig.3 Typical coronary angiography feature of“rat-tail”

2.3 治疗及随访结果16 例患者中10 例药物保守治疗，6 例介入治疗。除1 例死亡患者外，15 例完成影像学随访，3 例复发（复发率18.75%）。药物保守治疗患者中2 例复发，1 例死亡。2 例复发患者以急性心肌梗死为终点事件再入院，其一复查冠脉造影提示原前降支ⅡB 型夹层愈合，第一对角支ⅡB 型夹层进展（图4），继续保守治疗。其二复查冠脉造影提示原单一钝缘支ⅡA 型夹层进展为累及回旋支、钝缘支、右冠ⅡA 型夹层，继续保守治疗。1 例死亡患者，前降支ⅡB 型夹层，保守治疗1 周时发生心脏破裂、死亡。6 例介入治疗，1 例复发。复发病例为前降支IV 型夹层，于前降支中段植入FireBird2 支架一枚，以复发心绞痛为终点事件再入院，复查冠脉造影支架远端约10 mm 处见充盈缺损，进一步行IVUS 检查提示充盈缺损处为冠状动脉内膜片，提示夹层扩展。5 例为切割或SPL（sprinter legend）球囊扩张，恢复靶血管前向血流TIMI3 级，随访期间无症状，术后6 个月复查冠脉造影提示夹层愈合（图5）。

图4 SCAD 患者经药物保守治疗前后影像Fig.4 Comparison before and after drug-therapy through coronary angiography

图5 SCAD 患者经单独球囊扩张治疗前后影像Fig.5 Comparison before and after intervention-therapy of balloon dilatation through coronary angiography

3 讨论

SCAD 是继发于动脉壁滋养血管出血或冠状动脉内膜撕裂的非动脉粥样硬化、非创伤性或医源性冠脉管壁分离形成的血管假腔，占所有急性冠脉综合征的4%，其临床表现可以从不稳定性心绞痛到急性心肌梗死，甚至突然猝死，患者又以女性多见，且往往很少合并有传统冠心病的危险因素［4-8］。SCAD 的病因尚不明确，患者常与下列情况有关，包括处于围产期，应激因素合并结缔组织疾病、血管炎以及可卡因滥用和使用口服避孕药［9-12］。有研究［13］认为肌纤维发育不良可能是SCAD的主要原因。与以往研究一致，本组SCAD患者也以女性为主（75%），发病年龄（52.75±10.78）岁高于文献报道，16例患者中4例男性（25%）。既往对于SCAD 的关注人群主要为青年女性，本组资料提示随着认识程度的提升及腔内影像学的发展，SCAD 的检出率增高，发病年龄及性别并非局限于青年女性。早期有文献报道多囊肾患者发生SCAD［14］，本组资料中亦有2 例患者合并严重多囊肾、多囊肝，另有1 例伴发肠系膜动脉自发性夹层，上述合并症病史值得关注。另外有2 例患者发病于剧烈用力托举重物的当时，这种起病方式也值得注意。

SCAD 作为急性冠脉综合征的发病原因之一，冠脉造影检查时需高度警惕，对疑似患者应及时行腔内影像学IVUS 或OCT 检查以证实。目前，普遍被接受的SCAD 冠脉造影分型是SAW 等［15］提出的，分为3 种类型：Ⅰ型为经典夹层类型，其特征性外观为动脉壁显影并可见多个透光腔；Ⅱ型则是包括不同狭窄程度和长度（通常＞20 mm）的弥漫性病变，并且在正常管腔及病变交界处管腔直径突然变小，这种弥漫性病变可以在正常血管远端及近端的中间处（ⅡA 型），病变也可以一直延伸至动脉的末端（ⅡB 型）；Ⅲ型表现为与动脉粥样硬化相似的局灶性或管状狭窄（通常＜20 mm），需腔内影像学进一步证实。2018ESC 自发性冠状动脉夹层科学声明中［2］，在此基础上增加了Ⅳ型，即远端血管完全闭塞，单纯冠脉造影常与血栓引起的闭塞病变难以区分，临床上常表现为STEMI。本组患者18 处夹层中，Ⅳ型夹层5 处，其余均为Ⅱ型，表现为不同狭窄程度和长度的弥漫性病变，易与冠脉痉挛、粥样硬化相混淆，单纯凭借冠脉造影往往难以确诊，推荐及早联合可清晰显像动脉壁结构的腔内影像学检查（IVUS 或OCT）明确诊断。本组患者中有11 例患者初始冠脉造影或经皮冠状动脉球囊扩张后，靶血管影像呈“鼠尾状”改变，且冠脉内反复注射硝酸甘油远段血管形态无变化，本研究发现这种特征性改变强烈提示SCAD。

对于SCAD 的治疗目前国内外尚无具体指南推荐，最佳治疗方式尚不明确，亦无随机对照试验对药物治疗与血运重建治疗进行比较。因此，目前SCAD 的治疗证据主要来自于一些观察性研究及专家意见。既往文献报道大多数SCAD 预后良好，住院病死率及远期病死率均较低，但复发率较高，5年复发率可达27%，且位于不同的冠状动脉分支或同一冠脉分支的不同部位［16-18］。本组16 例患者中有3 例复发，复发率18.75%，亦见于不同冠脉分支，值得关注。10 例（Ⅱ型）患者冠脉造影提示靶血管远端血流TIMI3 级，给予药物保守治疗。其中2 例复发，1 例住院期间心脏破裂死亡，其余7 例影像学和临床随访取得满意效果。6 例（Ⅱ型1 例，Ⅳ型5 例）患者冠脉造影提示靶血管远端血流TIMI 0-1 级，给予介入治疗，目标恢复TIMI 3 级血流。5 例球囊扩张患者影像学和临床随访取得满意效果。唯一1 例支架植入患者，随访期间一直存在心绞痛，6 个月后入院复查冠脉造影及IVUS 见支架远端内膜片，提示夹层扩展。既往研究及本组资料均提示支架植入并非推荐的治疗方式，分析原因如下：（1）SCAD 虽造影结果常表现为冠脉血管狭窄程度较重，但多数前向血流基本正常，能够保证心肌微循环水平的血流灌注。（2）SCAD 处多数无粥样硬化斑块及血栓［19］，随着管壁内血肿的吸收，原位管腔狭窄程度可显著缓解。研究表明［20-21］，大部分（73% ～100%）壁内血肿无需PCI，均能在1 个月自行吸收。（3）冠脉支架释放时所产生的外力可导致夹层延展。研究发现［22-23］，SCAD 的PCI 手术成功率仅50% ～75%，若必须行PCI 手术，应在IVUS 或OCT 的指导下明确真腔，建议选择长支架覆盖至夹层两端外5～10 mm，对于需要多个支架串联的长病变，建议先植入远段支架，其次是近段，最后是中间部位的支架，以避免夹层扩展。本研究提示，根据夹层分型选择治疗方式是合理的。多数患者适合药物保守治疗，介入治疗以恢复靶血管TIMI3 级血流为目标，冠脉支架植入应谨慎选择。

综上所述，SCAD 在临床并不少见，尤其对于不伴有粥样硬化危险因素的中青年女性，在突然用力后若出现急性冠脉综合征表现，即要高度怀疑SCAD 可能。介入医生应对SCAD 的冠脉造影特征熟悉，并及早应用可清晰显像动脉壁结构的腔内影像学检查（IVUS 或OCT）加以证实或排除。对于靶血管远端血流TIMI 3 级的SCAD 患者一般采用药物保守治疗，靶血管TIMI 0-1 级的Ⅳ型高危SCAD 患者采取介入治疗，推荐单纯球囊扩张恢复靶血管TIMI3 级血流为治疗目标，冠脉支架植入不是优先的选择。本研究的局限性在于病例偏少，药物治疗及介入治疗亦非随机对照试验，期望下一步增加病例、延长随访时间，进行更加深入的研究。