调节肠道菌群微生态对老年肝硬化患者腹膜炎治疗效果和预后的影响

买热木古·阿布都热依木 方法 穆清爽 孙军

1新疆医科大学第二附属医院老年病科（干部病房）（乌鲁木齐830000）；2南方医科大学深圳医院普通外科（广东深圳518100）；3新疆医科大学公共卫生学院（乌鲁木齐830011）

肝硬化是各种慢性肝病发展的终末期阶段，绝大多数患者首次就诊已处于肝硬化失代偿期，门脉高压导致腹水形成和肠黏膜淤血水肿，引起肠黏膜屏障破坏，肠道通透性增加，进而导致肠内菌群易位，菌群失调发生［1-3］。资料显示，肝硬化失代偿期患者内毒素血症的发生率为59.5%～75.9%［4］，并且肠道微生态失衡程度与肝硬化病情严重程度有显著相关性。老年肝硬化腹膜炎患者通常为难治性腹膜炎，本身对抗生素不敏感，加上机体免疫力低下，合并细菌“欺弱”的特性，致病菌在肠道大量繁殖，治疗难度较大。

微生态制剂可以有效地调节肠道菌群微生态平衡已被许多研究证实，通过保护肠道黏膜屏障，发挥多种抗炎作用，同时减轻内毒素血症，抑制肝细胞炎症及免疫损伤，进而改善肝功能和脂质代谢［5-6］，但目前微生态制剂在肝硬化治疗中的应用和机制的探讨多集中于动物实验，临床研究较少，本研究通过探讨调节肠道菌群微生态对老年肝硬化患者腹膜炎治疗效果和预后的影响，为微生态制剂在老年肝硬化腹膜炎患者的临床应用提供新的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月至2017年12日在我院就诊符合入选标准的240 例老年肝硬化腹膜炎患者的临床资料，出院后随访2年，根据治疗不同分为两组：微生态制剂+常规治疗为观察组、常规治疗为对照组。纳入标准：（1）年龄60 ～80岁；（2）男女不限；（3）首次就诊确诊为肝硬化自发性腹膜炎；（4）一般情况可，无严重心肺功能障碍；（5）Child-Pugh A 级或B 级。排除标准：（1）伴有严重心脑血管以及肺部疾病；（2）严重门静脉高压导致大量腹水；（3）其他原因导致的大量腹水如结核性腹膜炎、心功能不全、肾衰和结缔组织病等；（4）入院期间确诊合并肝癌、急慢性肝衰竭、肝性脑病和消化道出血等严重并发症；（5）出院随访期间因各种原因死亡患者；（6）病历资料不全。

1.2 方法

1.2.1 肝硬化腹膜炎诊断标准（1）发热、腹痛、腹胀、腹泻；（2）腹部张力增高，有压痛、反跳痛；（3）腹水量迅速增多，利尿剂效果差；（4）腹水检查多形核白细胞计数＞0.25×109/L，血常规白细胞总数或分类可升高。（5）腹水培养发现致病菌。疑诊标准：以上标准（1）～（4）中符合≥2 项，但腹水培养未发现致病菌。

1.2.2 观察指标记录患者首次入院一般资料（年龄和性别），治疗前后肝功能指标（总胆红素、白蛋白、前白蛋白、凝血酶原活动度），治疗前后炎症指标（腹水细胞总数、腹水蛋白定量、TNF-a、IL-6、c-反应蛋白、降钙素原）以及腹胀和腹水持续时间。

1.2.3 微生态治疗采用的微生态制剂为临床较常用的双歧杆菌三联活菌制剂，210 ～420 mg/次，每日两次，通常要求连续应用1 个月以上，如有效，可连续服用2 ～3 个月以巩固疗效；倘若无效，可更换药品或联合应用，建议在早晨空腹或饭前服用，且尽量避免用高温水送服。

1.3 出院随访所有患者首次入院确诊为肝硬化自发性腹膜炎出院后随访2年，观察的终点事件包括出现大量难治性腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝衰竭、肝性脑病、门静脉血栓形成和肝癌等严重并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，通过Logistic 回归估计倾向性评分值，采用1∶1 最近邻居匹配法进行匹配，定义卡钳值为0.02 来保证匹配结果的优良性，之后再检验匹配后组间临床因素的均衡性，当标准差异绝对值＜0.1 时，认为组间临床因素的均衡性较好；两独立样本t检验分析比较匹配后两组患者腹膜炎治疗效果；采用Cox 回归模型评价观察组对腹膜炎治疗时间和肝硬化无进展生存情况的影响；Kaplan-Meier 生存分析比较两组患者腹胀、腹水持续时间累计率以及肝硬化无进展生存率，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前临床资料比较匹配前，观察组82 例（34.2%），对照组158 例（65.8%），两组间性别、总胆红素、凝血酶原活动度、天冬氨酸转移酶以及C-反应蛋白差异有统计学意义（P＜0.05）。其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。采用倾向性评分匹配1∶1 最近邻居匹配法，定义卡钳值为0.02，Logistic 回归模型计算倾向性评分（PS），结果精确匹配10 对，模糊匹配51 对（PS±0.02），两组共61 对匹配成功。匹配后两组间不平衡的临床因素经匹配后均达到平衡，差异无统计学意义（P＞0.05）。匹配后标准差异绝对值均控制在0.10 以内，通过倾向性评分匹配法，治疗前两组间的临床因素均衡性得到了明显提高，见表1。

表1 两组患者治疗前临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups before treatment±s

表1 两组患者治疗前临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups before treatment±s

匹配前 匹配后观察组（82 例） 对照组（158 例）P 值 观察组（61 例） 对照组（61 例）P 值63.4±6.164.8±7.20.10364.1±6.464.5±7.00.245临床因素年龄（岁）性别（男/女）总胆红素（μg/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）凝血酶原活动度（%）丙氨酸转移酶（U/L）天冬氨酸转移酶（U/L）腹水细胞总数（×106/L）腹水蛋白定量（g/L）TNF-α（ng/mL）IL-6（pg/mL）C-反应蛋白（mg/L）降钙素原（μg/L）食管胃底静脉曲张程度（轻/中/重）50/32 35.4±5.8 27.4±3.6 67.4±4.1 73.6±7.8 53.1±8.9 48.6±7.5 610.0±23.0 32.6±8.9 1.8±0.3 186.6±10.2 7.6±1.2 0.8±0.2 41/20/21 87/71 40.4±6.7 28.3±6.2 72.3±8.1 63.1±9.2 55.6±7.4 53.4±8.8 720.0±45.0 28.6±7.5 2.1±0.2 192.1±11.3 6.8±0.9 0.6±0.1 76/48/34 0.043 0.032 0.176 0.036 0.000 0.065 0.038 0.058 0.073 0.082 0.078 0.045 0.092 0.132 42/19 37.2±4.8 27.6±5.1 68.4±6.3 70.4±9.2 54.1±7.2 50.2±6.3 658.0±21.0 31.4±8.4 1.9±0.2 188.3±11.5 7.4±1.2 0.8±0.1 32/15/14 40/21 38.9±6.1 27.8±7.0 70.2±7.3 66.2±9.3 55.3±8.8 52.9±7.2 691.0±35.0 29.4±6.8 2.0±0.1 190.4±10.2 7.1±0.8 0.7±0.1 35/13/13 0.273 0.234 0.342 0.278 0.073 0.167 0.148 0.074 0.104 0.265 0.198 0.103 0.362 0.307

2.2 匹配后两组患者腹膜炎治疗效果比较匹配后，研究组腹膜炎治疗2 周后凝血酶原活动度水平显著高于对照组；而总胆红素、腹水细胞总数、腹水蛋白定量、TNF-α、IL-6、降钙素原、腹膜炎治疗时间显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 匹配后两组患者腹膜炎治疗效果比较Tab.2 Comparison of therapeutic effect of peritonitis between the two groups after matching±s

表2 匹配后两组患者腹膜炎治疗效果比较Tab.2 Comparison of therapeutic effect of peritonitis between the two groups after matching±s

临床疗效 观察组（61例） 对照组（61例）t/χ2值P值总胆红素（μg/L）凝血酶原活动度（%）丙氨酸转移酶（U/L）天冬氨酸转移酶（U/L）腹水细胞计数（×106/L）腹水蛋白定量（g/L）TNF-α（ng/mL）IL-6（pg/mL）C-反应蛋白（mg/L）降钙素原（μg/L）腹膜炎治疗时间（d）23.1±6.7 76.2±9.1 30.2±4.4 34.4±7.8 310.0±20.0 20.8±7.2 1.3±0.2 149.0±15.2 6.8±1.8 0.3±0.1 9.2±1.4 28.4±5.9 68.2±10.4 31.3±6.1 35.6±6.1 444.0±30.0 25.0±4.0 1.7±0.6 177.0±10.4 6.6±2.4 0.5±0.1 12.3±2.9 7.30 6.71 1.24 2.33 8.67 5.34 5.68 6.19 1.60 3.22 5.26 0.012 0.024 0.186 0.134 0.005 0.041 0.032 0.028 0.165 0.082 0.047

2.3 Cox 单因素和多因素分析在Cox 单因素和2 个多因素模型中研究组患者腹胀和腹水持续时间显著低于对照组（HR=0.62，95%CI：0.35～0.98，P＜0.05），即观察组显著缩短腹膜炎治疗时间；观察组患者肝硬化无进展生存时间显著高于对照组（HR=0.58，95%CI：0.39～0.72，P＜0.05），见表3、4。

表3 观察组显著缩短腹膜炎治疗时间的Cox 回归分析Tab.3 Cox regression analysis of significantly shortened peritonitis treatment time in observation group

2.4 Kaplan-Meier 生存分析观察组持续8、10、14 d 腹胀、腹水累计率显著低于对照组（75.3%、48.6%、22.4%vs.90.2%、83.4%、28.2%，P＜0.05）；观察组6 个月和1、2年肝硬化无进展生存率显著高于对照组（90.2%、78.1%、23.8%vs.75.2%、54.3%、11.6%，P＜0.05），见图1、2。

表4 观察组影响老年肝硬化腹膜炎患者肝硬化无进展生存情况的Cox 回归分析Tab.4 Cox regression analysis of liver cirrhosis progression free survival in elderly patients with cirrhosis peritonitis in observation group

图1 两组患者持续腹胀、腹水累计率的Kaplan-Meier 生存分析Fig.1 Kaplan Meier survival analysis of patients with persistent abdominal distension and ascites between the two groups

图2 两组患者肝硬化无进展生存率的Kaplan-Meier 生存分析Fig.2 Kaplan Meier analysis of progression free survival in patients with cirrhosis between the two groups

3 讨论

肝硬化腹膜炎患者因门脉系统功能障碍，经肠-肝轴途径引起肠道菌群失调，导致肠道黏膜损伤和功能受损，区别于抗菌药物预防感染的传统方法，而微生态制剂的应用从肠-肝轴机制方面，可有效改善肠道菌群失调，其作用机制包括：（1）促进益生菌的生长，抑制致病菌的生长；（2）改善肠道机械、免疫屏障受损及细菌移位机制，探索重建、优化肠道微生态进而抑制、减少肠道细菌移位和内毒素血症；（3）调节机体免疫系统［7-11］。

在动物模型实验中，给予肝损伤大鼠口服微生态制剂能够明显减轻肝损伤，减低脏器的细菌移位以及血清细胞炎症水平（TNF-α和IL-6、10、12），同时内毒素水平也出现明显减低［10-11］，在微生态制剂应用于肝硬化腹膜炎的临床研究中［12-16］，在给予微生态制剂治疗后，随治疗时间不同，肠道内菌群发生不同变化。乳酸菌、双歧杆菌等益生菌较治疗前有显著增加，且治疗后28 d 较治疗后7 d有明显的增加，而白色念珠菌等致病菌较治疗前有明显的降低，相关炎症指标显示，微生态制剂组治疗后7 d，TNF-α、IL-6 均显著降低，且28 d 后降低更为显著［17-18］。

本次研究是针对老年肝硬化腹膜炎这一特殊人群的研究，老年肝硬化腹膜炎患者因其特殊性，腹水易感染特殊致病菌，对药物反应较差，易产生抗生素耐药，腹膜炎治疗周期长，效果差［19-20］。微生态制剂的应用是否能使这类患者临床获益，是目前研究的热点。治疗前观察组和对照组两组患者的各临床因素都存在一定差异，为降低研究偏倚，应用倾向性评分匹配法对两组患者进行1∶1配对，配对成功的患者由于通过Logistic 回归模型对各临床因素估计的倾向性评分一样，匹配后组间各临床因素基本无差异或差异很小，这样能在同一水平线上比较两种治疗对肝功能、血清炎症因子、腹膜炎治疗效果以及肝硬化无进展生存情况的影响，最大限度地降低混杂偏倚和选择性偏倚对研究结果的影响，获得类似前瞻性随机对照试验的效果。

本研究结果显示匹配后，与对照组相比，观察组显著改善肝功能，降低血清炎症因子水平，降低腹水感染指标以及缩短腹膜炎治疗周期，Cox 回归模型和Kaplan-Meier 生存分析也得到了相同结论。观察组显著缩短腹膜炎治疗时间，观察组持续8、10、14 d 腹胀、腹水累计率显著低于对照组；肝硬化无进展生存时间的比较观察组显著高于对照组，观察组6 个月和1、2年肝硬化无进展生存率显著高于对照组，以上研究结果均提示在常规腹膜炎治疗基础上加用微生态制剂能达到良好的治疗效果，同时改善患者预后，为老年肝硬化腹膜炎患者带来明显的生存获益。

综上所述，微生态制剂可有效调节肠道菌群紊乱，保护肠道黏膜屏障，发挥多种抗炎作用，改善炎性因子的水平，改善肝脏功能，缩短腹膜炎治疗时间。其对老年肝硬化合并自发性腹膜炎有明显的治疗作用，同时预防肝病重型化，减少内源性感染发生率及相关的并发症如上消化道出血、肝性脑病及肝肾综合征的发生，可为微生态制剂应用于临床防治肝硬化及其各种并发症提供了科学客观的依据。此外，与抗生素和手术相比，微生态制剂更加廉价、无害、安全，有良好的应用前景，推荐连续应用微生态制剂，通常要求连续应用1 个月以上，如有效可连续服用2 ～3 个月以巩固疗效。

目前微生态制剂在临床上的应用仍缺乏一个像围手术期抗生素使用那样比较明确的合理使用评判标准或共识。目前研究未能提供充分的循证医学依据，明确治疗肝硬化腹膜炎最有效的微生态制剂种类、临床使用的最合适周期，临床最佳使用剂量和安全性也尚无定论，故还需更多大样本临床研究为微生态制剂在肝硬化腹膜炎的应用提供更高级别的循证医学证据。