“飞尾”式切口上睑成形术在改善上睑皮肤松弛中的应用初探

王梓 朱惠敏

上睑成形术(upper blepharoplasty，UB)是改善上睑皮肤松弛最常用的术式之一[1]，其基本步骤包括设计皮肤切口，去除皮肤和(或)眼轮匝肌/脂肪，闭合切口几个部分，虽然是否去除眼轮匝肌和脂肪还有较多争论，但是手术中适度去除松弛赘余的皮肤是诸多研究者的一致意见[2-4]。如何准确去除松弛的皮肤已经成为影响上睑成形术效果的重要考量因素。传统设计方法侧重上睑中央皮肤的切除量设计，对内侧和外侧松弛皮肤切除量的设计往往不甚理想。该研究针对内外侧松弛皮肤，分别采用“飞尾”式皮肤切口的上睑成形术治疗上睑皮肤松驰56例，术后随访12个月，获得了满意的疗效。

资料与方法

一、一般资料

收集选取2017年11月至2018年11月在上海交通大学医学院附属第九人民医院同一名医生诊断为“年龄相关性上睑皮肤松弛”，且由同一术者实施“飞尾”式切口上睑成形术的患者的临床及术后随访资料，共56例(112只眼)，年龄50～82岁，其中男性19例，女性37例。

病例选择标准：①年龄相关性皮肤松弛，裂隙灯下观察见上睑皮肤下缘低于睑缘2 mm以内者；②上睑松弛引起倒睫者；③不接受提眉术后瘢痕者。

病例排除标准：提上睑肌肌力<10 mm， Bell’s征阴性，眼型重症肌无力，皮肤松弛症，6个月内眼周局部注射A型杆菌肉毒素和透明质酸钠者，有严重出血倾向、高血压、糖尿病、冠心病等手术不耐受者。

二、手术方法

1.手术切口设计：(1)患者取坐位，自然闭合睑裂，测量眉毛下缘与上睑睫毛之间的宽度n1；患者仰卧位，自然闭合睑裂，术者将患者眉部皮肤向额部方向推移，舒展上睑皮肤，测量眉毛下缘与上睑睫毛之间的宽度n2，两者之差减为多余皮肤量，因为需要做重睑，所以切除量应该为测算量减去2 mm[5]。(2)在距离睑缘5～7 mm平行睑缘以美兰标记的重睑线为下切口线，颞侧延伸至外眦隐裂的中点位置，鼻侧延伸至泪阜的颞侧缘。(3)以下切口标记线为起点，向下折叠松弛的上方皮肤，以睫毛的方向不发生改变、不造成眼睑闭合不全为度，下标记线在上方皮肤的投影标记为上切口线，测量中间去皮量，与前面(1)步骤中的核定一致为准。(4)上、下切口线颞侧“重叠点”作为拐点，以切口可以闭合为度，采用夹持法确定颞上方皮肤去皮量，上切口和下切口分别以钝角弧形轨迹向颞上方汇聚，形成 单“飞尾”式切口(图1)。(5)若鼻侧皮肤松弛明显，上、下切口线鼻侧“重叠点”始，以切口可以闭合为度，采用夹持法确定鼻上方皮肤去除量，上切口和下切口分别以钝角弧形轨迹向鼻上方汇聚，则形成颞侧和鼻侧的 双“飞尾”式切口(图2)。

图1 颞侧单“飞尾”式切口 图2 颞侧和鼻侧的双“飞尾”式切口

2.手术方法：以2%利多卡因加质量分数为1：

200000 U的盐酸肾上腺素行局部浸润麻醉。沿上下切口标记线切开皮肤，将两条标记线之间多余的皮肤与下方眼轮匝肌分离，去除此部分皮肤。如果眼睑组织不过度菲薄，可适量去除多余皮肤下缘轮匝肌。脂肪量较少的患者可保留眶脂；对于上睑臃肿者，可在脂肪膨隆明显处将眶隔打开一个小口，轻压眼球，使得上睑脂肪膨出。自骨膜外垂直肌纤维方向切除宽约1 cm的外侧眼轮匝肌，利用上睑脱垂的眶隔脂肪设计形成脂肪瓣或者应用睑部部分轮匝肌瓣，旋转180°填充外侧眶轮匝肌缺损处。多余的眶脂肪去除，断面电凝止血。使用5-0丝线将皮肤-提上睑肌腱膜-切口上缘皮肤间断缝合，观察重睑弧度，调整缝线，以7-0尼龙线间断缝合皮肤切口。

3.术后处理：术后48 h内冰敷，每日早晚使用抗生素滴眼液清洗切口血痂，7 d拆线。术后1 d，7 d、1个月、3个月、6个月、12个月随访。

4.效果评定：满意：两侧重睑形态自然流畅、对称，站立位上睑皮肤松弛完全矫正，鱼尾纹好转，医生与患者都满意。基本满意：两侧重睑形态自然流畅，上睑皮肤松弛明显好转，站立位仍有轻微松弛，鱼尾纹好转，医生与患者基本满意，无需再次手术修复。不满意：上睑皮肤松弛仍然明显，站立位重睑线被皮肤遮挡，医生和患者均不满意，需要再次手术。

结 果

一、本研究中的56例(112只眼)患者，16例去除松弛皮肤时采取双“飞尾”式设计，40例采取“飞尾”式设计。术后随访6～12个月，满意38例，基本满意18例，无不满意者。所有患者的上睑皮肤松弛症状都得到显著改善，重睑形态自然，鱼尾纹明显减轻，取得了较好的面部年轻化效果。

二、典型病例

例1女性，54岁。双眼上睑皮肤松弛，外侧松弛明显，呈现“三角眼”外观(图3)。采取“飞尾”式设计(图4)。术后重睑形态良好，鱼尾纹减轻，患者满意。术后12个月重睑形态自然(图5)。

图3～8 例1、2患者手术前后所见

例2女性，76岁。双眼上睑皮肤松弛，内侧、外侧皮肤均松弛明显(图6)。采取双“飞尾”式设计(图7)。术后12个月重睑形态自然(图8)。

讨 论

该研究入选单中心诊断为年龄相关性上睑皮肤松弛的患者56例，由同一术者实施“飞尾”式切口上睑成形术，术后6～12个月，56例患者的上睑皮肤松弛症状都得到显著改善，重睑形态自然，鱼尾纹明显减轻，取得了较好的面部年轻化效果。

做为面部系列老化一部分，眼睑皮肤在20岁之后进行性变薄，加之眼轮匝肌的重复收缩，导致眼周放射性皱纹发生，表现为早期的动态纹和后期的静态纹。之后弹性纤维松弛，胶原纤维萎缩，出现皮肤松弛、下垂。上睑皮肤松弛使得睑裂缩小、变形，可造成假性上睑下垂，还可以引起倒睫，从而不仅影响了美观，还对生活造成诸多不便。对上睑皮肤松弛实施矫正手术，不仅可以改善外观，还可以改善功能，从而提高中老年人的生活质量。

上睑成形术是全球范围内用来改善中老年人上睑皮肤松弛的最常实施的美容外科手术之一，适应证可以是纯美容目的，亦可以是功能性治疗目的，或者二者兼顾[1，4]。然而，为中老年人实施上睑成形术中应该充分考虑到其心理特点，中老年上睑松垂患者多数以改变上睑局部功能状况，如遮目、睑内翻等为整复目的，美观略有改善即可(约占53%)；部分要求美容效果，但不易接受手术前后太大的变化(占24%)；部分要求以美观为主(占23%)[3]。因此，在选择术式及手术设计时，应充分考虑患者心理方面的特点，中老年人下决心进行一次手术不容易，所以应尽量通过一次手术对患者面部老化进行充分改善。本研究在改善上睑皮肤松弛的同时也很大程度上改善了鱼尾纹的情况，患者满意度高。

老年人上睑皮肤一般均存在明显松弛，为了获得最佳的重睑形态，需要恰当的去除松弛的皮肤。良好的术前设计是手术成功的前提。中老年人一般也不能接受过于夸张的重睑，所以重睑的宽度设计一般不宜过宽。去皮时既要避免去除过量导致的眼睑闭合不全导致的严重并发症[6]，也要避免因为过于保守而导致的去皮量不足，从而使得术后松弛仍然明显。既往确定松弛的上睑皮肤去除量的方法有夹持法[7]，武藤靖雄法[8]以及坐卧位比较法即邹勃生法[5]。武藤靖雄法去皮量比较保守，术后容易出现欠矫，所以为了排除体位对去皮量的影响，本研究结合了夹持法和邹勃生法，重复核定去皮量，提高了上睑去皮量的精准性，术后松弛程度矫正满意。

内、外侧松弛皮肤的处理是去皮切口设计的难点。传统的新月形皮肤切口适用于眼睑皮肤松弛程度较轻的患者，对于皮肤松弛比较明显的患者，此种设计内、外侧去皮量均不足，易引起术后皮肤堆积，使得重睑外观形态欠佳。很多研究者将重睑线外侧沿自然笑纹向外上方延长，再将上切口线延伸，两者连接形成柳叶形[9]、扫帚形[10]、镰刀形[11]的去皮切口，这些方法对于改善松弛的上睑外侧皮肤较新月形切口有所进步，但内侧皮肤松垂的问题仍未解决，术后内侧皮肤堆积，重睑形态仍然欠佳。并且，由于这些设计的初衷是为了去除上部松弛皮肤，笔者曾经依照这些方法进行尝试，发现由于切口形状所限，外侧松弛皮肤的去除仍有进步空间。

本研究设计了“飞尾”式去皮切口，以外眦隐裂的中点为重睑线的拐点，沿鱼尾纹向外上方延伸，再采用夹持法，以皮肤可以对位缝合为度，确定外上方去皮的最大量，这样可以充分的去除颞上方多余的皮肤，使得颞下方皮肤向上提升，在改善眼睑皮肤外侧松弛同时还明显减轻了鱼尾纹，达到了面部年轻化的效果。在本研究中，笔者对眼睑内侧皮肤松弛明显的患者内侧切口也进行了“飞尾”式设计，妥善解决了内侧去皮不足的问题，术后患者重睑外观良好。因此，本研究中针对患者眼睑皮肤松弛的不同状况，皮肤切口设计立体剪裁，术后重睑形态自然美观。

鱼尾纹的形成是由于眼轮匝肌与皮肤之间错综复杂关系相互作用的结果。对于鱼尾纹明显者，本研究中采用通张福奎等[12]采用的方法，术中适当切除部分眶部垂直肌纤维方向的眼轮匝肌，破坏眶部眼轮匝肌的环状结构，减弱其收缩功能，从而使其对眼周皮肤牵动减少，从而减少了外眼角鱼尾纹的产生。飞尾式的设计可以尽可能的提升外下方皮肤，所以本研究将上睑除皱和去除鱼尾纹联合进行，可以更好的达到面部年轻化的效果，而且创伤较传统面部除皱术小，手术安全性高，术后恢复快，美容效果理想。

受临床工作所限，本研究仅为单中心的非盲法研究，尚未设置对照组，降低了研究结果的科学性。另外，考察指标里均为主观性的满意度测评从一定程度上降低了研究的可比性。

综上所述，通过小样本的前期临床数据看，本研究提出的“飞尾”式切口上睑成形术在改善年龄相关性上睑皮肤松弛中有一定的作用，为临床工作提供了借鉴意义，大样本数据量仍需进一步观察。