虹膜拉钩联合囊袋张力环在外伤性晶状体半脱位超声乳化手术中的应用效果

聂玉红 张雨 杨扬 邢怡桥 陈震

外伤性晶状体脱位是指由于外伤导致晶状体悬韧带断裂，分为不全脱位和完全脱位，可合并晶状体混浊、玻璃体嵌顿和青光眼，使视力发生损伤。晶状体脱位无论是在临床评估方面还是手术方式的选择上对眼科医生来说都是一个大的挑战，需要更好的设备和技术以达到最好的结果[1]。若晶状体轻度脱位，眼压正常，视力不受影响或者患者视力可通过配镜矫正可暂时无需手术治疗。若患者视力明显下降，合并青光眼或玻璃体嵌顿等则需手术治疗[2，3]。手术方式与晶状体脱位的范围相关[1]。既往由于手术风险大，超声乳化吸除术是晶状体半脱位的手术禁忌证。但现在随着白内障手术技术的提高，特别是术中虹膜拉钩和囊袋张力环(caspular tension ring, CTR)的应用，大多数晶状体半脱位患者特别是脱位范围≤180°的患者可通过超声乳化联合人工晶状体植入术获得良好的视力。我们回顾性分析了56例(56只眼)虹膜拉钩联合囊袋张力环在外伤性晶状体半脱位超声乳化手术中的应用效果，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年9月至2018年9月武汉大学人民医院眼科中心收治的外伤性晶状体半脱位并进行超声乳化手术患者56例(56只眼)，其中男性42例(42只眼)，女性14例(14只眼)，年龄32～68岁，平均年龄(52.07±8.31)岁。其中，石头击伤12例，木柴弹伤9例，车祸伤6例，拳击伤5例，烟花爆竹伤10例，砂轮片弹伤14例。患者中合并青光眼20例(20只眼)，前房积血8例(8只眼)，外伤性瞳孔散大8例(8只眼)，虹膜根部离断3例(3只眼)，外伤性白内障25例(25只眼)，玻璃体嵌顿12例(12只眼)。经术前充分散瞳检查和超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope,UBM)检查确认晶状体脱位的范围≤180°，合并青光眼患者经UBM检查和房角镜检查排除房角后退。眼底检查和眼科B型超声排除玻璃体积血和视网膜脱离等眼后段疾病。晶状体轻度脱位，不伴严重视力障碍或可通过配镜矫正的屈光不正的晶状体半脱位患者排除在本研究之外。患者术前视力眼前手动至0.5，将视力转换为logMar表示，平均为(1.24±0.77)logMar,术前眼压在10.3～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(23.1±10.0)mmHg，7例合并青光眼患者术前经降眼压药物治疗眼压恢复正常，随访时间12～36个月，平均(23.6±6.8)个月。

二、手术方法

所有手术均由同一位医生完成，术前常规散瞳，表面麻醉和球后麻醉后，做常规的角膜透明主切口和辅助切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径约为5.5～6 mm，术中视囊袋脱位情况于角膜缘做2～4个辅助切口，使用2～4个虹膜拉钩钩住晶状体脱位部位的前囊口以稳定囊袋(图1)，使晶状体囊袋居中，水分离后，使用低流量、低负压和低灌注的参数设置，原位超声乳化吸除脱位的晶状体核和皮质，将CTR(Ophtec BV, Groningen,荷兰)植入囊袋内(图2)，然后植入3片式人工晶状体(Abbott Sensar Ar40e, Abobott Medical Optics, Inc)，其中人工晶状体的一襻置于晶状体脱位的方向以支撑脱位方向囊袋(图3)。术毕取出虹膜拉钩，水密角膜切口，前房内注入消毒空气(图4)。若术中发现前房玻璃体嵌顿，则先行前段玻璃体切除；若发现虹膜离断范围较大则联合行虹膜根部离断修复术。

图1 虹膜拉钩钩住脱位处晶状体囊膜边缘，稳定晶状体和囊袋 图2 超声乳化后植入张力环稳定囊袋，便于植入人工晶状体 图3 将人工晶状体的一襻置于晶状体脱位的方向以支撑脱位方向囊袋 图4 手术结束前前房注入消毒空气

三、术后用药及观察

术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏2周，并根据眼压情况使用降眼压的滴眼液。记录患者术后最佳矫正视力、眼压、人工晶状体位置和眼底情况，观察有无术后并发症。

四、统计学分析

结 果

一、术后视力

患者术前视力眼前手动至0.5，为1.24±0.77 logMar，术后视力0.1～0.8，为0.46±0.25 logMar，较术前明显提高，统计分析发现术后和术前视力有统计学差异(t=9.4，P=0.000)。

二、术后眼压

术前眼压(23.1±10.0)mmHg，术后随访期间，14例患者眼压一过性升高，使用降眼压药物后恢复正常。最终随访时术后眼压平均为(16.6±2.8)mmHg，统计分析发现术后和术前眼压有统计学差异(t=5.855，P=0.000)。

三、术中术后并发症

所有患者术中未发现晶状体囊膜破裂，无晶状体核掉入玻璃体腔；4例患者术中出现晶状体脱位范围扩大，超过180°；12例患者术中发现玻璃体嵌顿前房内行玻璃体切除；术后随访期间，14例患者眼压一过性升高，使用降眼压药物后恢复正常；术后2例人工晶状体轻度偏位，不影响视力；8例出现后发性白内障，YAG激光后囊切开后视力提高；无角膜内皮失代偿视网膜脱离和脉络膜脱离发生。

讨 论

晶状体半脱位可分为原发性和继发性，原发性多由马凡综合征、高胱氨酸尿症和高赖氨酸血症等所致，继发性多由外部钝挫伤或者行复杂白内障手术时医源性损伤所致[1]。晶状体脱位可分为3级：(1)轻度的晶状体半脱位，晶状体边缘露出0～25%的散大瞳孔；(2)中度的晶状体半脱位，晶状体边缘露出25% ～ 50%的散大瞳孔；(3)重度的晶状体半脱位，晶状体边缘露出超过50%的散大瞳孔[1]。UBM是评估悬韧带损伤程度的重要工具，因为UBM图像是在患者仰卧位时记录的，因此收集的信息可模拟手术过程中晶状体的状态[1]。本研究中选取的患者晶状体半脱位程度≤180°，属于轻中度晶状体脱位。晶状体半脱位主要是由于屈光不正和屈光参差引起的视力改变，是一种进行性屈光改变和高度散光[4]，除了高度散光外，其主要的并发症还包括青光眼和晶状体导致的葡萄膜炎等[2]。但是，当外伤导致晶状体倾斜诱发晶状体源性的散光时，通常合并前房积血、外伤性瞳孔散大、虹膜根部离断、外伤性白内障、青光眼和玻璃体嵌顿于前房等并发症，因此外伤性晶状体半脱位较其它原因引起的晶状体半脱位合并症更多，视力损害更重，术中意外情况更多，因而对术者的要求更高。

对于晶状体半脱位的手术治疗，典型的适应证是晶状体半脱位损害视力轴和视力，不能用框架眼镜或隐形眼镜矫正，和/或合并白内障、继发性青光眼和玻璃体前房嵌顿时需手术治疗。治疗的方式取决于晶状体脱位的范围，是否合并青光眼和眼后段疾病。现在随着手术技术的提高和手术设备的不断更新，睫状体平坦部晶状体切除(pars plana lensectomy，PPL)联合前段玻璃体切除[5-7]和晶状体超声乳化吸除[8-10]用于治疗晶状体半脱位越来越多。虹膜拉钩和CTR的辅助应用使得晶状体半脱位的超声乳化手术越来越安全。术中使用虹膜拉钩可以稳定晶状体和囊袋，避免悬韧带进一步的损伤，保留囊袋用来支撑人工晶状体[11，12]。当晶状体脱位的范围不超过180°时，CTR的植入不仅可以稳定囊袋，使囊袋居中，而且可使术者更好的完成超声乳化吸除和人工晶状体的植入[8, 12-14]。关于CTR植入的时机，有个准则是“越晚越好，但需要时越快越好”。超声乳化前植入相对困难并可能会损伤悬韧带，而且也不利于赤道部晶状体皮质的吸出[1]。同超声乳化手术相比，PPL联合前段玻璃体切除适合于更严重的晶状体脱位患者，主要缺点是不能保存晶状体囊袋，因此术后玻璃体腔出血，术后人工晶状体瞳孔区夹持和视网膜脱离的发生率较行超声乳化的患者多，但行超声乳化的患者术后后发性白内障发生率更高[15]。而且有研究报道[16，17]PPL术后晚期人工晶状体移位与术后聚丙烯缝线降解断裂有关。本研究中我们选取的病例晶状体脱位范围均小于180°，因此我们选取的手术方式为超声乳化晶状体吸除，术中联合使用虹膜拉钩和CTR，CTR的植入时机主要在晶状体超声乳化吸除后。术中发现4例脱位范围稍大于180°，可能有以下几个原因：(1)术前由于瞳孔散大的程度不够未能发现；(2)植入张力环前过分水分离；(3)外伤后混浊的晶状体前囊膜很韧，撕囊操作时可能加重脱位，对悬韧带产生压力导致脱位加重；因此为减少术中对悬韧带的进一步损害，术前我们应充分散大瞳孔，适度的水分离，术中避免旋转晶状体核，同时从悬韧带完整侧向不完整侧撕囊，或可术中飞秒激光辅助完成撕囊[18]。

在晶状体半脱位的患者中，还有个值得关注的问题就是晶状体脱位后引起的青光眼。晶状体脱位后引起青光眼的原因很多，包括瞳孔阻滞、周边房角粘连、晶状体溶解性青光眼、挫伤后房角损伤、晶状体脱位后刺激睫状体分泌增多，以及前房内玻璃体的嵌顿等[3]。Inatani等研究发现晶状体摘除治疗继发于晶状体脱位的青光眼是一种安全有效的方法[3]。我们的研究也发现晶状体摘除后青光眼患者的眼压得到了很好的控制，随访期间未见眼压升高。我们推测眼压增高除了晶状体脱位的因素外，还可能与术前前房积血、玻璃体嵌顿和外伤所致前房炎症反应等相关。当解除晶状体脱位和嵌顿玻璃体的因素，前房积血和炎症反应也吸收后，眼压便逐渐恢复正常。

晶状体半脱位患者人工晶状体的选择取决于术中完整的撕囊、成功的超声乳化术的完成和良好的囊袋支撑[1]。既往多种人工晶状体被应用于晶状体半脱位行超声乳化手术的患者中，如硬性PMMA人工晶状体，可折叠的一片式或三片式聚丙烯酸酯人工晶状体[8，10]。本研究中，我们全部使用三片式的人工晶状体(Abbott Sensar Ar40e,Abobott Medical Optics, Inc)，该人工晶状体的双襻均为PMMA材质，术中将其中一襻植入到悬韧带断裂处，联合CTR可更好的支撑囊袋。 通过长期随访，所有患者视力均较术前提高，除2例人工晶状体轻度偏位，没有明显人工晶状体移位脱位、视网膜脱离和脉络膜脱离等并发症发生。

综合以上结果，我们发现在外伤性晶状体半脱位(脱离范围≤180°)的患者中，联合使用虹膜拉钩与CTR进行超声乳化手术，可稳定晶状体和囊袋，便于超声乳化的完成和原位囊袋内人工晶状体的植入，提高了患者的视力，稳定了患者的眼压，提高了手术的安全性与有效性。但是随着随访时间的延长，是否会有人工晶状体张力环囊袋复合体的脱位还需要继续观察。