昆明市脂肪肝患者中医证候分布及症状规律研究*

洪 力 姚 政 杜 冰 刘国华 韦姗姗 杨 艳 张晨阳 王 维

1.云南中医药大学 (云南 昆明， 650500) 2.云南省高校中医证候微观辨证重点实验室 3.云南省中医药学分子生物学重点实验室 4.湖南中医药大学

脂肪肝(FLD)是一种以代谢障碍为特征的肝脏疾病。随着经济增长，FLD已经成为全世界最常见的肝病之一。流行病学调查显示，截至2013年，中国FLD发病率约27%[1]。 全国多地学者都进行了该疾病的流行病学调查，而昆明市缺乏该疾病的调查和中医证候分布相关研究报告。本研究通过横断面调查昆明市383例FLD患者的中医证候、生化报告，对其证候分布、症状表现及实验室指标进行总结分析，以期探讨其分布规律。

1 资料与方法

1.1 病例来源 本研究收集2016年10月至2018年10月在云南省中医院、昆明市中医院、云南中医药大学第一附属医院滇池体检中心的FLD患者信息及实验室检查报告。

1.2 诊断标准 ①现代医学诊断：依据中华医学会肝病学分会非酒精性和酒精性脂肪肝病学组2010年修订的脂肪肝诊疗指南中的标准[2]。②中医证候诊断标准：依据2017年版《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》[3]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合脂肪肝诊断标准；③临床资料完整者。排除标准：不符合纳入标准者。

1.4 研究方法 采取问卷调查的形式，采集包括年龄、性别、民族、既往史相关基本信息。由临床经验丰富的医师根据四诊结果及《脂肪肝中医证候调查表》信息判断FLD患者证候类型，依据证候诊断标准分为肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热内蕴证、痰瘀互结证、肝肾不足证及其他证候。之后将所有纳入的FLD患者的信息录入，采用专人专录，双人审核，审核无误后建立电子数据库。

2 结果

2.1 FLD患者人口学特点 本次研究最终纳入研究383例，年龄21～87岁，平均(51.01±12.27)岁；平均身高(166.07±7.0)cm；平均体重(70.6±9.2)kg；男性患者219例，占比57%，女性患者164例，占比43%；汉族338例，占88%，其他民族37例，占10%。

2.2 383例患者中医证候分布 FLD患者单一证候中痰湿内阻证和肝郁脾虚证比例最高，痰湿内阻证>肝郁脾虚证>痰瘀互结证>肝肾不足证>湿热内蕴证，其他证候类型包括脾肾阳虚证等类型。见表1。

表1 FLD患者证候分布情况

2.3 患者证候相关症状 调查问卷涉及18个FLD症状，本研究结果显示其中16个为常见症状，分别是困倦乏力(86.4%)、口腻(64.2%)、便溏(47.8%)、口干口苦(41.0%)、头晕(36.6%)、抑郁不舒(34.5%)、胸胁疼痛(32.4%)、脘腹痞满(30.0%)、恶心欲呕(26.6%)、自汗(22.2%)、腰膝酸软(20.6%)、脘腹疼痛(19.8%)、便秘(14.4%)、瘀斑瘀点(11.2%)、小便黄(10.4%)。

2.4 5个证候的前5个症状出现频率情况 见表2。总结归纳5个证候组前5个最常见症状，并描述其症状在本证候中的占比情况。困倦乏力和口腻纳呆症状在每个证型的前5中均有出现，其中困倦乏力症状在4个证型里占比都超过90%，在痰瘀互结证型中占比也接近70%。其余症状在证型中占比分布不均，心情不舒是肝郁脾虚证候的重要表现，便溏是痰湿内阻证候的重要表现，湿热内蕴证型大量出现口干口苦和小便黄的症状，胁肋疼痛可以作为痰瘀互结证候的判断症状，肝肾不足证型主要有头晕、腰膝酸软和自汗盗汗的症状。

表2 5个证候的前5个相关症状出现频率比较 (%)

2.5 FLD证候实验室指标综合影响因素 选取以下指标：①全血细胞计数；②肝功能生物化学指标；③血脂全套；④空腹血糖和糖化血红蛋白；⑤尿酸。由于糖化血红蛋白和尿酸缺失数据较多，故不纳入本次统计范畴。

2.5.1 FLD患者血常规基线材料及证候实验室指标影响因素筛选 与正常参考范围对比，FLD患者RBC、Hb和PLT总体高于正常水平。同样，FLD 5组证候之间在WBC、RBC、Hb、HCT和PCT方面具有统计学差异。FLD患者血常规的所有指标均值都高于对比值，提示可能存在血液流变学改变，部分血常规指标可以考虑纳入诊断参考指标。见表3。

表3 FLD患者血常规基线水平及相关对比

2.5.2 FLD患者肝功能基线资料及证候实验室指标影响因素筛选 与正常参考范围对比，FLD患者血清ALB、GLO、A/G、ALP以及TBil总体皆高于正常水平。FLD 5种证候在血清蛋白、血清酶和TBil方面皆有统计学差异。肝功能的检测数值除A/G和ALP外，其余均值均高于参考范围的中间水平。见表4。

表4 FLD患者肝功能基线水平及相关对比

2.5.3 FLD患者血脂基线材料及证候实验室指标影响因素筛选 与正常参考范围对比，FLD患者TC、TG、载脂蛋白总体皆高于正常水平，但是FLD各个证候在TG、HDL-C和ApoB方面没有统计学差异。见表5。

表5 FLD患者血脂基线水平及相关对比

2.5.4 FLD患者血糖基线资料及证候实验室指标影响因素筛选 FLD患者的FBG均值为6.27 mmol/L，总体FBG平均值与正常水平存在差异，各证候之间也存在明显差异。但是FPG与中医证候之间的关系尚不确定，本研究的这一结果可能与地区及生活习惯差异有一定关联。见表6。

表6 FLD患者FBG基线水平及相关对比

2.5.5 综合指标和证候实验室指标综合分析 单一生化指标或常规实验室指标并不能准确诊断FLD，由于生活习惯、发病原因、遗传基因等的差异，造成FLD患者出现代谢异常的表象皆有不同。因此，我们考虑FLD患者的生化、常规等实验室指标表象与“体质从化”的证候类型具有一定的相关性。

2.5.5.1 FLD患者实验室指标的主成分提取 对纳入研究的FLD 患者的证候组间有差异实验室指标进行主成分分析后发现并没有明显差异，各个证候之间的实验室指标差异并不显著，见图1。

图1 FLD证候实验室指标整体差异FLD证候组间实验室指标的PCA分析，PC1和PC2表示主成分1和主成分2，分别代表的信息量是24.5%和15.4%；1、肝郁脾虚证；2、痰湿内阻证；3、湿热内蕴证；4、痰瘀互结证；5、肝肾不足证

2.5.5.2 FLD患者ZJU指数与证候类型的相关性 ZJU指数=BMI(kg/m2)+FPG(mmol/L)+TG(mmol/L)+3× ALT/AST(如果是女性则+2)[4]。ZJU指数<32不容易出现FLD，>38容易出现FLD。见图2。

图2 FLD证候ZJU指数涉及的实验室指标整体差异ZJU指数涉及到的实验室指标PCA分析，PC1和PC2表示主成分1和主成分2，分别代表的信息量是42.7%和36.5%；1、肝郁脾虚证；2、痰湿内阻证、3：湿热内蕴证、4：痰瘀互结证、5：肝肾不足证

所有患者的ZJU指数只有12例<32，占总人数的3.1%，表明该指数有识别FLD患者的功能。各证候的均数都在35以上。该指数大小并没有反映病情轻重程度，但从本次调查来看，病情发展程度较轻的肝郁脾虚证候的数值均数相对较低，病情发展程度相对较重的痰湿内阻、湿热内蕴和痰瘀互结证候数值均数相对较高，从一定程度上来说，该指数的大小在一定程度上反映了病情的发展程度。因为其他证候数值波动范围偏大，故不纳入统计范围。采用方差分析中的SNK-q检验进行两两比较，结果显示肝郁脾虚、肝肾不足证候与其他证候之间存在差异，而痰湿内阻、湿热内蕴、痰瘀互结之间并没有差异。见表7。对ZJU指数中涉及到的指标单独提取出来做主成分分析，发现分离趋势也不明显。

表7 FLD患者各证候ZJU指数对比

3 讨论

本次调查显示在383例患者中，中医证候占比最多的是痰湿内阻和肝郁脾虚证。中医认为脾胃五行属土，主运化水湿，脾虚为痰湿产生的内在原因，《素问》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，水气四布，脾胃气虚，则水湿停聚，聚湿生痰。”症状中困倦乏力和口腻纳呆出现比例较高，肌肉和四肢是脾的外在表征，脾气健运，营气化源充足，脾气不能升清，胃气不能降浊，因而出现困倦乏力的症状。云南地区饮食油腻辛辣，过食肥甘厚腻，容易造成脾虚无力运化饮食，进而出现口腻纳呆的症状。这2个症状是脾虚的重要表现。根据以上分析，我们认为昆明市FLD患者的中医病因主要是脾虚，与现代中医对FLD病因的认识一致[5,6]。

FLD一般表现为脂质代谢异常及胰岛素抵抗，因此血脂、血糖异常为FLD患者常见实验室指标。本次调查结果与大多数调查结果相似[7-9]。

ZJU指数是来源于大量中国人群，用于预测非酒精性脂肪肝的一个客观指标。ZJU指数比单一生化数据更具有综合性，同时还能预测患FLD的可能性，与中医的整体辨证思想有一定类似性。在本次分析中，中医证候中的肝郁脾虚证和肝肾不足证均与其他证候的ZJU指数差异显著；而痰湿内阻证、湿热内阻证、痰瘀互结证虽然与其他证候存在差异，但三者之间差异并不显著。本次调查分析结果说明ZJU指数在证候之间是有差异的，可以作为某些中医证候区分指标，但具体数值还有待考量。如果进一步扩大样本量进行计算验证，对公式进行修正，或者增加某些指标进行辅助，ZJU指数未来是可以作为中医证候诊断客观化的参考指数。

治疗昆明市FLD患者应以健脾为主，遵从“因地制宜，因人制宜”的原则。发展ZJU指数对中医FLD证候的辨别指导有着重大意义。团队后期希望通过实验推算出更确切的数值来判断FLD的中医证候，为FLD中医证候客观化提供数据基础。