运动式推拿疗法联合关节松动术对冻结肩患者疼痛、肩关节活动及血清炎症指标的影响

郑宽广，陈志标，许美珍，冼祖新，吴晓华，白伟杰

(中山市中医院，广东 中山 528400)

冻结肩指肩关节周围炎(简称“肩周炎”)，中医将肩周炎纳入“痹症”范畴，肩部肌肉疼痛、萎缩及关节活动受限，严重者会丧失肩关节活动度，影响日常生活[1]。临床常采用保守治疗轻度冻结肩患者，主要有关节腔理疗、注射等，保守治疗后患者可能出现关节功能恢复不良、功能锻炼疼痛等情况。经过保守治疗无效的患者则需进行外科手术治疗，包括关节镜下关节囊松解(关节松动术)、麻醉下手法松解、超声引导下喙肱韧带松解等，患者术后经常出现继发性肩关节粘连并发症，因此寻找科学有效的治疗方式是临床研究重点[2-3]。中医学认为正气不足是形成肩周炎的前提，且肩周炎多因年老体衰、经脉空虚、气血亏虚、筋肉失养，风寒湿邪外袭、睡眠不佳、过度劳累或遭遇外伤等导致，邪气侵袭肩部，气血不畅、阻滞经络、经筋作用失常，不通则痛，即发本病。既往研究表明，推拿手法可缓解急性期患者肌肉痉挛症状，有效促进血液循环，消炎止痛，且能有效缓解慢性期患者关节粘连[4-5]。目前鲜有关节松动术联合推拿手法对冻结肩患者进行治疗的研究。本研究在关节松动术治疗基础上联合推拿手法对冻结肩患者进行治疗，分析其对患者肩关节活动程度的影响，旨在寻找科学、有效的方式对冻结肩进行治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用掷硬币法将110例在我院2017年1月至2020年2月期间治疗的冻结肩患者分为对照组53例、研究组57例。研究组:男28例、女29例；年龄42～63岁，平均年龄(52.56±5.13)岁；病程5～34个月，平均(19.56±1.33)个月；发病部位中左肩18例，右肩39例。对照组：男27例、女26例；年龄43～62岁，平均年龄(52.49±5.26)岁；病程6～33个月，平均(19.58±1.25)个月；疾病部位中左肩16例，右肩37例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：均符合冻结肩西医[6]及中医[7]相关诊断标准；经过保守治疗无明显改善者；存在3个月及以上肩关节疼痛、活动障碍史者；均知情并自愿参与本项研究；均为单肩疾病者。排除标准：依从性较差，不遵守治疗安排者；近期参与其他试验者；明显肩袖撕裂者；肩关节有其他损伤者。本研究经我院伦理委员会批准同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用关节松动术进行治疗。患者保持卧位，让患者患侧肩关节外展55°内旋30°，按照患者病情进行分离牵引，并结合患者的肩周关节进行牵引分离，确保每次治疗时间在30 min左右，1次/d。

1.2.2 研究组：结合运动式推拿疗法与关节松动术治疗，关节松动术同对照组，患者取侧卧位，在患侧三角肌部位做扌衮法3～5 min，仰卧位在肩部前穴做一指禅推法3～5 min，使用弹筋拔络手法重复进行5次，继而采用掌心对肩前及后外侧进行按揉3 min，随后采用拇指对阿是、肩贞、肩髃、天宗、肩井各个穴位进行按压，各个穴位按压30 s。坐位活动肩关节：外展上举、旋后推肩、双掌揉肩、摇肩动肘、屈伸轮转等6遍，每次活动在最大幅度时持续1 min，最后双手握住患者腕部进行牵引抖动5次，治疗结束。

1.3 观察指标 ①在患者治疗前及治疗后6个月采用Constant-Muley量表对患者肩部功能进行评估，包含疼痛、生活功能、肩关节活动度、肌力各维度，进行评分，满分100分，分数越高，患者肩部功能恢复情况越佳。②抽取患者治疗前及治疗后6个月清晨空腹血，采用酶联免疫吸附法检测患者血清炎症因子水平，肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、超敏C反应蛋白(High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。③采用疼痛视觉评分(Visual Analogue Scale,VAS)评估患者治疗前及治疗后6个月肩关节疼痛程度，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，得分越高，患者肩部关节越疼痛。④采用美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分(The University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale,UCLA)评估两组患者治疗前及治疗后肩关节功能改善情况，总分35分，得分越高，患者肩关节功能越佳。⑤应用美国肩肘外科医师协会评分(Rating Scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)评估两组患者治疗前及治疗后6个月肩关节功能改善情况，包含疼痛和生活功能两部分，得分越高，说明肩关节功能越佳。⑥采用主动关节活动度评估患者治疗前及治疗后6个月肩关节活动度改善情况，包括内旋、外旋、外展、前屈。

1.4 疗效标准 依据文献[8]制定疗效标准。痊愈：患者治疗后疼痛明显消失，肩关节可正常活动；显效：患者治疗后疼痛症状有明显改善，肩关节可正常活动；有效：治疗后临床症状及肩关节活动度均有明显缓解；无效：治疗后症状及肩关节活动均无显著改变。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较 研究组有效率为94.74%，对照组有效率为79.25%，研究组高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.621，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者肩关节Constant-Muley评分比较 治疗前两组疼痛、生活功能、肩关节活动度、肌力各维度评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后研究组两组疼痛、生活功能、肩关节活动度、肌力各维度评分、总分均高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后肩关节Constant-Muley评分比较 (分)

2.3 两组患者炎症因子比较 治疗前两组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后研究组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后炎症因子比较

2.4 两组患者ASES评分、VAS评分、UCLA评分比较 治疗前两组各项评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后研究组ASES评分、UCLA评分均高于对照组，研究组VAS评分低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后ASES评分、VAS评分、UCLA评分比较 (分)

2.5 两组患者肩关节活动度比较 治疗前两组肩关节活动度各维度指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后研究组肩关节活动度各维度指标均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后肩关节活动度比较(°)

3 讨 论

冻结肩患者病理特征主要是肩关节的主动、被动活动逐渐丧失，临床治疗原则是阻断炎症疼痛循环，但西医采用的关节腔内注射局部麻醉药物及类固醇药物仅能在早期缓解患者症状，随着疾病的发展，手术治疗则成为必然趋势，关节松动术是常用的康复治疗手段，但患者术后可能存在肩关节粘连并发症，因此改善术后粘连是临床研究重点[9-10]。中医治疗冻结肩主要采用中药外敷配合手法按摩推拿，同时结合西药进行消炎镇痛，但保守治疗周期长，疗效不理想[11]，因此本研究在西医手术治疗基础上联合运动式推拿疗法，旨在提高疗效，改善肩关节功能。

中医学认为冻结肩主要是因为年老体衰、经脉空虚、气血亏虚、筋肉失养导致，风寒湿邪进一步侵袭入体，且睡眠不佳、过度疲劳往往会导致正虚，“邪气”易侵入肩部，致使肩关节出现经筋作用失常、气血不畅、阻滞经络[12-13]。因此，中医治疗应以通经络、化瘀滞、补气血、止疼痛、祛风湿为主。本研究发现在关节松动术基础上联合运动式推拿疗法治疗冻结肩能提高治疗有效率，且研究组治疗后疼痛、生活功能、肩关节活动度、肌力各维度评分均显著高于对照组。《素问·血气形志篇》中提出“夫人之常数，太阳常多血，气少，少阳则血少气多，阳明常气多血多”。本研究对阿是、肩贞、肩髃、天宗、肩井各个穴位进行按压，其中按压肩井穴，有活络消肿、祛风清热之效；按压天宗穴位有理气散结、舒筋通络、消肿止痛之效；按压肩髃穴位有疏经利节，祛风通络之效；按压肩贞穴有通经活络之效；阿是穴位视患者病情而定。按压疼痛处即为阿是穴，因此按压阿是穴有理气散结、活络消肿之效，且有利于临床诊断，按压以上诸穴，共奏消肿止痛、舒筋活络、理气散结之功[14-16]。有研究表明，在对冻结肩患者肩关节周围组织病理检查，可见炎症细胞浸润及纤维化，说明冻结肩发病过程有纤维细胞增生及慢性炎症反应[17]，hs-CRP、IL-6、TNF-α是常见的炎症因子指标，本研究治疗后研究组炎症因子指标均明显低于对照组，提示采用运动式推拿疗法联合关节松动术治疗能有效降低机体炎症反应发生率，其原因可能是关节松动术治疗基础上采用运动式推拿疗法能有效促进肩关节活动，松解肩关节粘连，进一步形成条状、块状组织，利于滑利肩关节，促进局部淋巴及血液循环，降低炎症因子水平，促进恢复[18-19]。本研究发现治疗后研究组UCLA评分、ASES评分均显著高于对照组，VAS则较低提示运动式推拿疗法与关节松动术联合能有效促进肩关节功能恢复，降低疼痛程度，分析其原因可能是在手术治疗后给予推拿治疗能有效改善患肢淋巴及血液循环，消除水肿，无痛范围明显增大，其肩胛带肌肉功能明显恢复，关节功能也随之恢复[20]。考虑患者在术后可能出现粘连情况，因此在临床治疗期间，不仅要缓解、消除患者肩关节疼痛症状，也应当改善关节活动度[21]，本研究发现治疗后研究组内旋、外旋、外展、前屈活动度均明显高于对照组，提示运动式推拿疗法联合关节松动术治疗能有效改善冻结肩患者肩关节活动度，分析可能是因为在传统手术治疗基础上，联合推拿按摩疗法，能有效扩大肩关节活动范围，避免患者肌肉出现萎缩，进一步促进患者肩关节功能恢复，改善其关节活动度[22-23]。

综上所述，运动式推拿疗法联合关节松动术在冻结肩中应用较佳，患者肩关节功能及活动度均能得到明显改善，机体炎症因子水平明显降低，疗效较佳。