瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤从痰瘀论治冠心病心绞痛疗效Meta分析

冯 娟，闫奎坡，，朱明军，，孙彦琴，，徐亚洲，张笑笑，李 铖

(1河南中医药大学，河南 郑州 450000；2河南中医药大学第一附属医院心脏中心，河南 郑州 450000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，是冠状动脉管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。西医认为，血脂代谢异常、冠状动脉粥样硬化斑块形成、心肌缺血、血液黏稠度增高及血液流变学改变是冠心病基本病理改变，这也正是中医学对冠心病痰瘀病理产物认识的体现。《古今医鉴》云：“心痹痛者,必有顽痰死血”，血脂代谢异常、动脉粥样硬化斑块是体内津液代谢异常“痰”的表现，心肌缺血、血液流变学改变是机体血液运行失常“瘀”的表现，痰瘀贯穿疾病整个过程。很多名老中医推崇从痰瘀论治冠心病，张仲景开创了胸痹治痰的先河，创立了瓜蒌薤白半夏汤等方剂。名医岳美中说过：“冠心病老年人尤为多见，因年高者，代谢失调，血行缓慢瘀滞，易成痰浊，血瘀”。邓铁涛教授也认为：“痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展”。瓜蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤均是治疗冠心病心绞痛的经典方药，在临床治疗中也取得了很好的疗效，但是，冠心病发病机制复杂，病理改变中往往数证相兼，其中以痰瘀互结证多发，正如《丹溪心法》云“痰挟瘀血,遂成窠囊”。因此，瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤在冠心病心绞痛的临床治疗中得到了广泛应用，大量文献也对其进行了临床研究报道，并取得显著疗效，但目前尚未发现对该类临床研究进行系统评价和总结，因此，本研究全面搜索了瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛的随机对照试验相关文献，对其进行系统评价，旨在为瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤为痰瘀论治冠心病心绞痛提供进一步的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机全面检索CNKI、WanFang、VIP、CBM、Pubmed、Cochrane Library、EMBase等数据库从建库至2020年6月已公开发表的瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛的随机对照试验。中文检索词包括：“瓜蒌薤白半夏汤”“血府逐瘀汤”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“冠心病心绞痛”“冠心病”“心绞痛”“胸痹心痛”等；英文检索词包括：“Gualou Xiebai Banxia decoction”“Xuefu Zhuyu decoction”“Coronary heart disease with angina pectoris”“Coronary heart disease”“Angina pectoris”。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:已公开发表的文献；研究类型是随机对照试验；干预措施是试验组给予瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤加西药治疗，对照组给予西药治疗;各文献研究方法类似；各文献有相似的统计指标。排除标准:未设置对照组的试验；试验组或对照组受试者数量小于30例；试验组或对照组使用非中药类治疗手段，如针灸推拿、穴位注射等。

1.3 文献筛选与提取 两名研究者分别对文献进行筛选，先对问题和摘要进行阅读，剔除不相符文献，然后全文通读，按照纳入标准、排除标准筛选剩余文献，如双方存疑，则由上级人员最终确定。采用预先制作的资料表提取资料，提取内容包括：文章基本信息：作者、年份、杂志名称；研究对象的基本情况、病程、干预措施、疗程；纳入排除标准；随机、盲法和随访情况等；结局指标包括主要结局指标、次要结局指标。如出现分歧通过讨论解决。

1.4 质量评价 采用改良版Jadad评分量表，根据文献研究方法是否随机、双盲，以及对退出、失访有无描述，对所纳入文献进行质量评分，1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。由两名评估员独立完成，出现分歧时讨论解决，必要时交给专业人士仲裁。

1.5 统计学方法 使用Review Manager 5.3专用软件对收集资料进行Meta分析。计数资料使用相对危险度(Relative risk，RR)效应测量指标，计量资料，单位统一，使用均数差(Mean difference,MD)效应测量指标，单位不统一，使用标准差(Standard deviation,SMD)效应测量指标，均计算其95%可信区间(95%CI)，并制作森林图；纳入研究大于10例，绘制漏斗图。统计学异质性采用 Cochrane Q 检验，若P>0.10,I2≤50%，则采用固定效应模型，若P<0.10，I2>50%，说明统计学异质性明显，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结 果

2.1 检索结果 两名研究者独立检索、筛查文献，通过关键词搜索到中文文献128篇，英文文献0篇，排重后剩余67篇，阅读文章题目及摘要后剔除31篇，初步纳入文献36篇；阅读全文后剔除22篇，最终纳入14篇文献。文献检索筛选流程如下(图1)。

图1 文献检索筛选流程图

2.2 文献基本信息 共纳入14个研究[1-14]，1612名受试者，其中试验组810例，对照组802例，见表1。

表1 纳入研究基本信息

2.3 纳入文献偏倚风险评估 14篇文献[1-14]均提及随机分组，2篇文献[1-2]提及使用随机数字表法，1篇文献[10]提及使用掷骰子随机分组法，1篇文献[12]提及使用抽签法，其余文献未提及具体随机分组方法；14篇文献均未对盲法、退出、失访情况进行描述，所有研究对试验组和对照组的干预措施及结局指标均有具体描述；偏倚风险评估(图2)。

图2 文献偏倚风险图

2.4 Meta分析临床疗效 14篇文章[1-14]描述了临床疗效，共纳入1612例受试者，试验组810例，对照组802例；P=0.58，I2=0%，说明研究间异质性小，采用固定效应模型进行Meta分析；RR=0.41，95%CI(0.33,0.52)，整体效果Z检验=7.41，P<0.01;说明与西药相比，瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤从痰瘀论治冠心病心绞痛，能显著提高患者临床疗效(图3)。

图3 两组患者临床疗效比较森林图

2.5 Meta分析心绞痛发作次数和持续时间 8篇文章[1,2,3,4,9,11,12,14]对心绞痛发作次数和持续时间进行描述，共纳入患者734例，其中试验组367例，对照组367例；心绞痛发作次数SMD=-3.54，95%CI(-4.65,-2.44)整体效果Z检验=6.31，P<0.01;心绞痛持续时间MD=-2.28，95%CI(-2.62,-1.94)，整体效果Z检验=13.08，P<0.01;说明与西药相比，瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤能显著减少患者心绞痛发作次数和持续时间(图4、5)。

2.6 不良反应 2篇文献报道了试验组和对照组无严重不良反应，其余文献未对不良反应进行报道。

2.7 敏感性分析及发表偏倚 对临床疗效进行敏感性分析,应用逐个剔除研究方法,结果并未发生改变,说明Meta分析结果较稳定。根据临床疗效改善率制作漏斗图，结果显示漏斗图不对称，说明纳入文献存在发表偏倚(图6)。

图4 两组患者心绞痛发作次数比较森林图

图6 两组患者临床疗效比较漏斗图

3 讨 论

冠心病属于中医学“胸痹胸痛”范畴，其临床表现最早见于《灵枢·无邪》篇：“邪在心，则病心痛”。张仲景在《金匮要略》中首次提出“胸痹”病名，把其主要病机概述为“阳微阴弦”，乃上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，本虚标实之证，素体亏虚，阳气不足，运化不利，痰湿瘀血互结，阻止气机，气机不利，不通则痛，发为胸痹胸痛，其中，血瘀、痰浊是本病发生的关键。《证因脉治》篇：“胸痹之因……痰凝血滞”。痰浊为阴性黏滞之物，滞留经脉必会影响气血运行，形成瘀血病理产物，“瘀，积血也”，阻滞经脉日久，也将影响津液运化，聚而为痰，痰可致瘀，瘀可生痰，正如《医学正传》云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。即生理上“津血同源”、病理上“痰瘀同病”。现代医学对冠心病血脂代谢异常、冠状动脉粥样硬化斑块形成、心肌缺血、血液黏稠度增高及血液流变学改变等病理机制的认识，也是痰浊瘀血病理产物的体现。因此，从痰瘀论治冠心病心绞痛有着深厚的理论基础，瓜蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤是其代表方，二者合方应用冠心病治疗中取得了很好的疗效。瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景的《金匮要略》，由瓜蒌、薤白、半夏、白酒组成，具有通阳散结，涤痰宽胸之功，其中瓜蒌具有涤痰散结，宽胸理气的作用；薤白通阳散结，行气止痛，二者相辅相成，一祛痰结，一通胸阳。半夏祛痰散结，白酒行气活血，四药共组成胸痹治疗的基础方。血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，由桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草组成，具有活血化瘀，行气止痛的作用，方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀；牛膝祛瘀血，通血脉，并能引血下行；生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，善理气行滞；甘草调和诸药。合方“痰瘀同治”，具有“活血化瘀、豁痰开结，行气止痛”的作用，使痰瘀得化，血脉得通，通则不痛，在冠心病治疗上发挥着独特的治疗作用，并取得巨大疗效。

冠心病属于慢性进展性疾病，痰瘀互结贯穿疾病整个过程，痰可致瘀，瘀可生痰，二者因果循环，相互胶结、错杂为病，加重病情，致使疾病难于治愈，患者往往因心绞痛反复发作而就诊，严重影响患者生活质量，若不采取积极有效的治疗措施，极易发展出现心肌梗死、心力衰竭或心律失常，甚者引起死亡。因此，临床治疗以缓解患者症状，延缓疾病进展，减少心绞痛发作次数和持续时间为主，临床疗效是评价疾病整体治疗效果的总体指标，结合患者心绞痛发作次数和持续时间情况可对患者病情和预后进行有效的评估，及时高效地指导临床治疗[15]。Meta分析结果显示，与西药相比，瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤能明显改善患者症状，提高临床疗效，减少患者心绞痛发作次数和持续时间，增加患者活动耐量，减少就诊次数，提高生活质量，改善疾病预后，且无明显的不良反应。

综上所述，与西药相比，瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤从痰瘀论治冠心病心绞痛安全有效，能明显改善患者临床疗效，减少心绞痛发作次数和持续时间，且无明显的不良反应。但由于受纳入文献质量、数量限制，会过高评估其治疗效果，有待大数据、高质量文献研究来进一步证实，为冠心病心绞痛临床治疗提供更高的循证医学证据。