喙锁韧带重建在锁骨远端骨折伴喙锁韧带锁骨止点撕脱患者中的应用

谭华威 魏岳松 盛启奎

锁骨骨折中72%～80%为中段骨折，远端骨折约占15%～30%，在临床上并不常见，但所致的锁骨骨折不愈合却占总数的一半，主要由于上臂内收肩上外侧摔伤或肱骨受外力后传到肩峰所致[1-2]。锁骨远端骨折中NeerⅡ、Ⅴ型一般需手术治疗，而伴有喙锁韧带锁骨止点撕脱则是绝对的手术指征，目前治疗此类骨折并无统一术式。其中锁骨钩钢板内固定较为常用，但由于喙锁韧带撕脱，术后脱钩、疼痛的发生率较高，因此减少术后相关并发症的发生是临床研究重点。鉴于此，本研究旨在探讨重建喙锁韧带在伴喙锁韧带锁骨止点撕脱的锁骨远端骨折患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年2月至2019年10月我院收治的64例伴喙锁韧带锁骨止点撕脱的锁骨远端骨折患者临床资料。纳入标准：(1)患者均经X线检查确诊为锁骨远端骨折，参照HAN等[3]研究判定为伴喙锁韧带锁骨止点撕脱；(2)患者签署知情同意书；(3)临床资料完整。排除标准：(1)有凝血功能障碍；(2)严重心肝肾功能不全；(3)患肩既往有外伤史或手术史；(4)伴有肩锁关节或胸锁关节脱位；(5)伴有明显的手术禁忌证。

1.2 方法

对照组采用锁骨钩钢板内固定：患者取沙滩椅位，行臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，常规消毒铺巾，于锁骨外1/3行6～8 cm弧形切口至肩锁关节处，将锁骨远端骨折处及肩锁关节充分暴露，剥离周围组织及骨膜，清理并复位骨折端，以克氏针固定，将锁骨钩钢板(国械注准20163461664，厦门中科兴医疗器械有限公司)塑型后插入肩峰下，将1枚螺钉固定，确认锁骨无过度复位后，将剩余螺钉固定，冲洗止血后常规缝合。观察组采用重建喙锁韧带锁骨止点联合锁骨钩钢板内固定：手术体位、麻醉方式、切口选取同对照组，将骨折端清理、复位后，用4号不可吸收缝合线编织同侧阔筋膜10 cm×3 cm，将阔筋膜绕喙突基底部，并在锁骨骨道交叉通过后拉紧，并在尾端进行缝合固定，在锁骨远端上方置入3～5孔锁定钢板，螺钉固定后，冲洗止血并常规缝合。2组患者术后均予抗生素治疗，患侧用三角巾或肩关节固定带悬吊3周。

1.3 评价指标

参照吴剑宏等[4]研究评估患者术后6个月疗效，显效：肩关节、上肢活动功能正常，无疼痛；有效：肩关节活动基本正常，疼痛明显好转，上肢外展180°以内；无效：未达以上标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。记录2组患者手术时间、骨折愈合时间。用Constant-murley评分评估术后1个月患者肩关节功能[5]，包括疼痛评分(0～15分)，日常生活功能评分(0～20分)，外展肌力评分(0～25分)，主动活动度评分(0～40分)，分数越高功能越好。记录2组患者术后相关并发症情况，包括钢板松动、骨折延迟愈合、再发肩锁关节脱位(内固定取出后)、肩峰骨折等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组与对照组各34例。观察组患者年龄23～68岁；受伤至手术时间1～5 d。对照组患者年龄22～68岁；受伤至手术时间1～5 d。2组一般情况比较差异无统计学意义，有可比性。见表1。

表1 2组一般情况比较

2.2 临床疗效比较

观察组患者术后6个月总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.476，P=0.011)，见表2。

表2 2组临床疗效比较

2.3 手术及术后恢复情况比较

2组患者手术时间比较，差异无统计学意义；观察组骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义。见表3。

表3 2组手术及术后恢复情况比较

2.4 Constant-murley评分比较

观察组患者术后1个月疼痛、日常生活功能、活动度评分均高于较对照组，差异有统计学意义。见表4。

表4 2组Constant-murley评分比较

2.5 并发症情况比较

观察组术后并发症发生率为5.88%(2/34)，均为锁骨钩钢板切割所致肩峰骨折，将钩钢板取出悬吊固定8周后，复查X线骨折愈合；对照组并发症发生率为29.41%(10/34)，其中1例为骨折延迟愈合，1例为锁骨钩钢板松动，8例为内固定钢板取出后发生RockwoodⅡ型肩锁关节脱位，组间比较，差异有统计学意义(χ2=6.476，P=0.011)。

3 讨论

锁骨远端骨折伴喙锁韧带锁骨止点撕脱属于不稳定性骨折，若保守治疗，极易发生骨折不愈合、肩关节僵硬、畸形愈合等，因此手术可作为首选的治疗方式。由于骨折端位于锁骨外侧1/3，多数为体积较小的骨块，常用的克氏针、喙锁螺钉等方式治疗效果并不理想，延迟愈合、植入物周围骨折等情况时有发生[6-7]。锁骨钩钢板是通过用钢板将远端肩峰与锁骨近端建立连接，起到杠杆作用，从而起到固定作用，是目前临床常用的术式，但由于锁骨钩插入部位在肩峰下，会使肩锁关节的运动轨迹受到影响，术后易导致肩关节活动受限[8]。另一方面，患者的肩锁关节的旋转轴也会受到限制，无法完成与钩-肩峰的转换，以致肩锁关节活动受限加重，还有可能使患者有异物摩擦感，影响治疗效果[9]。

本研究结果显示，观察组总有效率、Constant-murley评分中疼痛、日常生活功能、主动活动度评分较对照组高，手术时间与对照组无明显差异，骨愈合时间及术后并发症的发生率较对照组低，说明重建喙锁韧带锁骨止点治疗伴喙锁韧带锁骨止点撕脱的锁骨远端骨折手术效果显著，在相同手术时间下，能加快术后骨折愈合，改善患者肩关节功能，减少术后相关并发症的发生。喙锁韧带位于锁骨与喙突之间，可维持肩锁关节稳定，而重建喙锁韧带锁骨止点可使喙锁韧带与周围组织之间的稳定性提高，取出内固定后仍可通过重建的喙锁韧带发挥稳定作用，从而弥补单纯锁骨钩钢板因韧带形成瘢痕后张力强度下降的缺陷，并通过用取材方便的阔筋膜进行编织后，限制了锁骨水平、垂直方向的位移，使钢板负荷、肩峰处应力降低，从而减轻了患者术后疼痛[10-11]。另外，喙锁韧带重建降低钢板松动、肩锁关节脱位的风险，并且不会使第二肩关节间隙减少，从而减轻患者术后肩关节疼痛[12]。本次研究中，观察组2例患者发生肩峰骨折，考虑是由于钩钢板引起的肩峰处应力较大所致，且患者年龄较大，不排除因骨质疏松易发生切割的原因；对照组8例患者取出内固定后发生肩锁关节脱位，考虑是由于喙锁韧带锁骨止点尚未愈合，未做韧带重建，以致肩锁关节稳定性较差，而发生脱位。

综上所述，重建喙锁韧带锁骨止点治疗伴喙锁韧带锁骨止点撕脱的锁骨远端骨折手术效果良好，在不增加手术时间的情况下，加速术后骨折愈合，改善患者肩关节功能，减少术后相关并发症的发生。