体外局部高频热疗联合放疗治疗进展期肝细胞癌患者临床疗效研究*

李 曼，李 静，陈文玲，陈永利，王力军

研究报道，全球每年新增原发性肝癌(PLC)患者达56万例，其中50%以上发生在中国，居我国恶性肿瘤发生率的第四位和恶性肿瘤死因的第三位[1]。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是最常见的PLC病理学类型，占85%～90%以上[2]。因缺乏肝源，肝移植术治疗受限，外科手术切除仍是治疗HCC患者最主要也是最有效的方法。对于不能手术切除的进展期HCC患者，放疗则能减轻疼痛、解除梗阻等症状，减缓肿瘤发展，延长生存期[3，4]。虽然相关指南也推荐放疗可用于肝癌的根治性或姑息性治疗，但部分患者对放疗治疗的疗效较差[5，6]。体外局部高频热疗是利用高频振荡电流作用于肿瘤，产生直接和间接的杀伤作用，同时还可激活机体的免疫系统，提升个体抗肿瘤的免疫功能，增强对放化疗的敏感性，减轻放化疗的毒副反应，被应用于多种肿瘤的治疗[7,8]。本研究采用体外局部高频热疗辅助放疗治疗了进展期HCC患者，观察了疗效情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2019年6月我院诊治的进展期HCC患者66例，男39例，女27例；年龄45～61岁，平均年龄为(50.94±7.01)岁。符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[9]的诊断标准及放疗适应证，巴塞罗那(Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC)分期为C期(进展期)，预计生存期>3个月。美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)体力活动状态(performance status, PS)评分1分35例，2分31例。Child-Pugh A级8例，B级58例。肿瘤直径为5～13 cm，平均为(8.2±3.4)cm。肿瘤位于肝右叶37例，肝左叶29例。门静脉侵犯16例。纵膈淋巴结转移10例，锁骨下淋巴结转移7例，肺门淋巴结转移5例，骨转移14例。其中30例有经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治疗史。排除标准：合并其他原发性恶性肿瘤、活动性出血、既往有肝脏区域放疗、合并恶液质、血小板(platelets，PLT)计数≤5×109/L、血红蛋白(hemogolobin, Hb)≤70 g/L、凝血酶原时间国际标准化比值(international normalized ratio，INR)>1.4、ALT或AST>5倍正常值上限、血清总胆红素(total bilirubin，TBIL)≥85μmol/L。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组33例，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究通过我院医学伦理委员会审核，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 参照《欧洲肝脏研究学会肝细胞癌临床实践指南(2012年版)》[10]进行规范的诊治。在对照组，接受三维适形放疗/调强放疗(three-dimensional conformal therapy/intensity modulated radiation therapy,3D-CRT/IMRT)治疗，使用6 MV X射线照射，在CT图像上勾画大体肿瘤体积(gross tumor volume, GTV)，计划靶体积(planning target volume, PTV)为GTV头脚外放0.5～2 cm，四周外放1 cm。使95%PTV接受99%的处方剂量。危及器官剂量限制：正常肝(肝组织总体积-PTV)的平均剂量<23 Gy，对其余危及器官均限制在最小耐受剂量内。当肝肿瘤总剂量达40～60 Gy时，行二次放疗定位。依据肿瘤体积的变化，调整放疗计划；观察组在对照组治疗的基础上，采用体外局部高频热疗(吉林省迈达医疗器械有限公司)，频率为13.56 MHz，最大输出功率为1200 w。患者取平卧位，依据CT影像学表现，将圆形电极板置于癌灶对应的体表位置，在电极与皮肤间放置水袋。治疗温度为42.5～43℃，输出功率为40%～60%，以患者耐受为度。单次治疗时长为60 min。按每周3次频率接受治疗，治疗12次。

1.3 疗效评价 于治疗结束后4周评定疗效，参照实体瘤疗效评定标准(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)[11]，将疗效分为完全缓解(complete remission, CR)：肿瘤病灶消失，且持续4周以上、部分缓解(partial remission, PR)：肿瘤最大直径缩小>30%，且持续4周以上、疾病稳定(stable disease, SD)：肿瘤最大直径缩小≤30%，增大≤25%，且持续4周以上和疾病进展(progressive disease, PD)：肿瘤最大直径增大>25%。计算客观缓解率(objective remission rate, ORR)，即ORR=(CR+PR)/总例数×100%.

1.4 血清指标检测 使用罗氏Cobas c702全自动生化分析仪及其配套试剂盒检测血生化指标；使用全自动血凝分析仪CA-500及其配套试剂盒(Sysmex公司)检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)，计算INR；采用ELISA法检测血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)、甲胎蛋白异质体L3(alpha-fetoprotein heterogeneity L3,AFP-L3)、高尔基糖蛋白-73(Golgi protein-73, GP73)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF，上海卡努生物科技公司)。

1.5 不良反应评价 参照美国国立癌症研究所事件通用术语标准3.0(National Cancer Institute-Common terminology criteria for adverse events 3.0, NCI-CTC 3.0)[12]记录不良反应。

1.6 随访 所有患者均接受为期12个月的随访，以死亡或失访为随访的终点事件，计算总生存时间(overall survival，OS)。

2 结果

2.1 两组疗效比较 在治疗期间，观察组均顺利完成治疗，未见死亡病例；对照组患者死亡2例；两组疗效等级差异无统计学意义(U=1.766,P=0.077)，但观察组ORR显著高于对照组，差异有统计学意义(x2=5.067,P=0.024，表1)。

2.2 两组肝功能指标比较 治疗后，两组肝功能指标变化差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.3 两组血清肿瘤标志物水平比较 在治疗后，观察组血清AFP-L3、GP-73和VEGF水平均显著低于对照组(P<0.05，表3)。

2.4 两组不良反应发生率比较 见表4。

表1 两组疗效(%)比较

表2 两组肝功能指标比较

表3 两组血清肿瘤标志物比较

表4 两组不良反应发生率(%)比较

2.5 两组生存情况比较 所有患者均随访12个月，无失访患者。观察组中位OS为8(95%CI：7～9)个月，1 a累积生存率为14.3%；对照组中位OS为6(95%CI：6～7)个月，1 a累积生存率为11.8%(x2=1.674，P=0.171，图1)。

图1 两组Kaplan-Meier生存分析曲线

3 讨论

3D-CRT/IMRT是放疗的一种，其优点在于治疗精准度高，能给予肿瘤靶区较高的处方剂量，可有效控制放疗相关的毒副反应，减少放疗所引起的正常组织损伤[13]。在进展期HCC等不能手术治疗的恶性肿瘤患者，放疗是延长其生存期的主要手段之一，但部分患者经3D-CRT/IMRT治疗效果一般。高频热疗则是以热源为介体，将热传导至机体，利用温度升高达到治疗目的的一种治疗方法，其本身并无明显的副作用，患者耐受性较好[14]。研究证实热疗可通过活性氧(reactive oxygen species, ROS)诱导自噬细胞死亡，提高结肠癌细胞对放疗的敏感性[15]。本研究采取体外局部高频热疗与放疗联合用于治疗进展期HCC患者，结果显示观察组客观缓解率显著高于对照组，提示联合治疗的效果可能优于单纯放疗。

体外局部高频热疗辅助放疗治疗晚期HCC患者血清AFP-L3水平降低。GP73是胆管上皮细胞分泌的跨膜蛋白，一般在健康机体肝细胞中几乎不表达，而在HCC患者GP73呈异常高表达，是新型原发性肝癌的血清肿瘤标志物[16-18]。在进展期HCC患者，血清GP73上升意味着肝脏储备功能下降，肝细胞损伤和肝纤维化程度加重[19]。在本研究，治疗后观察组血清GP73水平显著低于对照组，可能是由于联合体外局部高频热疗治疗进展期HCC患者对肝脏的损伤更小，而杀灭癌细胞的作用更强。VEGF则是血管生成因子，也是当前已知最强的肿瘤血管内皮细胞增殖和分裂刺激因子。VEGF可与血管内皮表面的血管内皮细胞生长因子受体2(vascular endothelial growth factor receptor 2,VEGFR2)结合，激活下游信号，诱导内皮细胞生长、迁移和管状形成，促进新生血管的形成，在肿瘤发生和肿瘤细胞迁移过程中扮演重要的角色。HCC患者癌组织VEGF高表达与肿瘤恶性高度相关，也被认为是HCC复发的独立预测因子[20,21]。本研究经治疗后两组血清VEGF水平较治疗前均下降，可能是治疗后大量的肝肿瘤组织及其周围肝组织坏死的结果。联合热疗对肿瘤的杀伤效果更好，热疗对放疗后残存的肿瘤细胞也能发挥杀伤作用。不仅如此，热疗还可扩张微循环，改善局部缺氧，从而减少了VEGF产生所需要的刺激，并能提升机体的抗肿瘤免疫，使肝癌细胞持续性坏死，这在一定程度上反映了采用体外局部高频热疗辅助放疗治疗或可延长进展期HCG患者肿瘤复发的机会，从而延长生存时间。