血清PTX3和sTWEAK预测失代偿期乙型肝炎肝硬化患者死亡临床价值分析*

王江丽，裴凌燕，贺晶晶，李 岚，袁佳健，夏莉婷，崔 雯

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染仍然是世界性的主要公共卫生问题，是导致肝硬化的主要病因[1]。失代偿期肝硬化是一种病死率较高的终末期肝病，与一般人群相比，失代偿期肝硬化患者在入院时或住院期间发生细菌感染的比例明显升高[2]。失代偿期肝硬化患者感染以蛋白质能量消耗(protein-energy wasting, PEW)和急性组织和血管炎症为特征[3]。目前，常用肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和PEW等作为诊断和预测感染的指标，但它们的特异性较差[4]。因此，寻找更好的生物标志物对失代偿期肝硬化感染的早期检测至关重要。正五聚蛋白3(pentraxin 3，PTX3)是由先天免疫和内皮细胞对炎症细胞因子的反应产生的，可以激活补体和先天免疫，在组织和血管炎症中发挥重要作用[5]。由于在肝外合成，PTX3水平被认为是反映炎症反应的独立指标[6]。最近的一项研究表明，住院治疗患者血清PTX3水平升高可预测严重脓毒症和疑似感染患者死亡[7]。人可溶性肿瘤坏死因子样凋亡弱诱导因子(soluble tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，sTWEAK)是TNF结构相关细胞因子超家族成员，sTWEAK的激活能够促使炎症微环境中炎症细胞因子和粘附分子的释放，从而诱导严重的组织损伤[8]。有研究提示，PTX3和sTWEAK是PEW的替代标记物，可诱导强肌肉消耗和炎症反应[9]。因此，本研究检测了失代偿期乙型肝炎肝硬化患者血清PTX3和sTWEAK水平，并分析其预测死亡的价值，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月～2019年6月我院肝病科收治的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者108例，男性71例，女性37例；年龄为20～74岁，平均年龄为(55.5±16.5)岁。乙型肝炎肝硬化的诊断符合《病毒性肝炎防治方案》[10]。排除标准：(1)合并恶性肿瘤或其他系统严重疾病；(2)既往存在肝移植；(3)人类免疫缺陷病毒感染；(4)近1月内应用过血制品或消化道出血患者。本研究获得医院医学伦理学委员会批准，所有研究对象对本研究知情同意并签署知情同意书。采用电话或住院方式对所有患者进行为期6个月的随访，以患者死亡为随访终点。

1.2 血清检测 采用化学发光免疫分析法测定血清TNF-α、IL-6和CRP水平(试剂盒购自德国西门子公司)；采用ELISA法测定血清PTX3和sTWEAK水平(试剂盒购自北京诚林生物科技有限公司) 。

1.3 PEW评估 采用主观全面营养评估工具(subjective global nutritional assessment，SGNA)评估PEW，SGNA有6项主观指标，包括饮食、症状、体征和生理功能状况等，总分6～30分，得分越高表明个体营养越好。

2 结果

2.1 两组一般临床资料的比较 采用电话或住院方式对所有患者进行为期6个月的随访，以患者死亡为随访终点，结果本组患者生存69例，死亡39例。入组时，两组年龄、性别、体质指数(BMI)、血清白蛋白、尿素氮、总胆红素、肌酐、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平差异均无统计学意义(P>0.05)；死亡组患者血清TNF-α、IL-6、CRP、PTX3和sTWEAK水平显著高于生存组，而SGNA评分显著低于生存组，差异均具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组一般临床资料和血清学指标的比较

2.2 影响失代偿期乙型肝炎肝硬化患者死亡危险因素的Logistic回归分析 将死亡作为因变量，将单因素分析存在统计学意义的血清TNF-α、IL-6、CRP、SGNA、PTX3和sTWEAK纳入方程进行多因素分析，结果显示血清TNF-α、IL-6和CRP不是影响死亡的独立危险因素(P>0.05)，而SGNA及血清PTX3和sTWEAK水平是影响死亡的独立危险因素(P<0.05，表2)。

表2 影响失代偿期乙型肝炎肝硬化患者死亡危险因素的Logistic回归分析

2.3 SGNA及血清PTX3和sTWEAK水平预测失代偿期乙型肝炎肝硬化患者死亡的效能 SGNA及血清PTX3和sTWEAK水平预测失代偿期乙型肝炎肝硬化患者死亡的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.675、0.868和0.753，均有一定的预测价值(P<0.05) 。PTX3预测的灵敏度和特异度分别为83.5%和74.2%(表3、图1)。

表3 SGNA及血清PTX3和sTWEAK预测失代偿期乙型肝炎肝硬化患者死亡的效能

图1 SGNA及血清PTX3和sTWEAK预测肝硬化患者死亡的ROC曲线

3 讨论

失代偿期肝硬化患者容易并发不同程度的感染，甚至引起全身炎症反应综合征(SIRS)。临床上，由于高动力循环相关的心动过速或紧张的腹水相关过度通气，导致大部分失代偿期肝硬化患者符合SIRS标准[11-13]。为了应对感染，肝硬化患者的炎症反应明显，全身性炎性因子如IL-6和TNF-α浓度升高。因此，败血症是晚期肝硬化的常见并发症[14]。

在肝硬化患者，血清炎症标志物TNF-α、IL-6和CRP水平与器官衰竭风险和短期死亡率增加呈正相关。同时，血清TNF-α和IL-6与CRP水平之间存在显著的相关性，支持有关血清TNF-α和IL-6水平可以作为CRP有效诱导因子的推论[15]。在疑似感染的急性失代偿期肝硬化患者，高血清IL-6和TNF-α水平被发现与医院内细菌感染、短期再感染和1 a病死率的增加有关。然而，血清TNF-α和IL-6水平都不能决定失代偿肝硬化患者的生死[16]。在多因素分析中，发现血清TNF-α、IL-6和CRP在我们的研究中均没有预测价值，表明存在肝硬化严重程度以外的因素可能导致了失代偿肝硬化患者的死亡。

据报道，低PEW与肝硬化患者并发症的严重程度和死亡风险的增加有关[17]。我们的研究也显示，应用PEW能预测失代偿肝硬化患者死亡的风险。在肝硬化患者，由于慢性炎症或蛋白质分解代谢增加或蛋白质合成不充分、消化吸收不良和出现于门静脉高压相关的消化不良，导致PEW降低。更糟的是，PEW可能导致腹水、肝性脑病、肝肾综合征、脓毒症等并发症的发生，生活质量下降，寿命缩短和死亡[18]。利用临床资料确定营养状况，SGNA评分考虑到最近的体质量减轻或增加，已成功应用于肝硬化患者预测肝移植后的结局[19]。在失代偿期肝硬化患者，SGNA和血清sTWEAK水平有很强的相关性[20]。据报道，微调可以诱导促炎细胞因子的产生。此外，促炎细胞因子还能刺激PTX3的产生。换句话说，sTWEAK对血清PTX3的产生调节是由促炎细胞因子介导的，sTWEAK与PTX3之间的相互作用在失代偿期肝硬化并发肾损伤患者得到证实，后者血清两种物质水平均显著升高[21]。尽管最近发表的研究报道将血清PTX3水平作为肝硬化严重程度和/或死亡的预测指标，但应用其预测人类疾病的价值还知之甚少。在PTX3基因缺陷小鼠实验证明，PTX3基因具有多种功能，包括调节对各种微生物的先天免疫，区分自我和非自我分子模式以及组织修复。本研究证实，SGNA和血清PTX3和sTWEAK水平对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者死亡具有预测价值，同时血清PTX3水平预测价值最高，提示应用血清PTX3和sTWEAK水平作为生物标志物预测失代偿期乙型肝炎肝硬化患者死亡有一定的临床价值。但本研究存在一些不足，我们的研究只单次测定了血清PTX3和sTWEAK水平，不能排除随时间变化，它们的血清水平也会动态变化的可能性。