四步按摩法联合多药物治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓的临床研究

庞娟，张辉，黄小燕，袁野，林雨维，劳常滔

（广东省人民医院珠海医院/珠海市金湾中心医院，广东 珠海 519040）

0 引言

血液透析是目前临床上肾脏替代治疗的最主要手段，动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析常用的一种血管通路。该通路的通畅率相对较高，操作简单，在临床实际运用的过程中不仅并发症较少，更利于患者后期的恢复，故而临床患者的接受度普遍较高[1]。但在应用期间一旦形成内瘘血栓，则会影响患者的透析效果，甚至使患者就此丧命。目前，临床医师一直致力于寻找治疗内瘘血栓的有效方式，其中药物和物理治疗应用最多，甚至为了提高治疗效果，临床采用多种药物联合治疗的方式。在《中国血液透析用血管通路专家共识（第2 版）》[2]中手法按摩始终是内瘘血栓干预的重要手段之一，“四步按摩法”是在常规按摩手法基础上，吸取中医推拿按摩技术的理论研发形成。现本研究将其与多药物治疗联合使用，探讨其在AVF 血栓血液透析治疗中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

按照双盲法将参与本项研究的62 例AVF 血栓血液透析患者分为对照组（n=31）和实验组（n=31），病例收集时间在2019 年1 月至2020 年1 月。研究对象纳入标准[3]：①所有患者均符合内瘘血栓形成的诊断标准，并且经超声检查确认存在血栓症状；②患者查体显示无内漏杂音、触诊时无震颤现象，伴有出血或者活动性出血的倾向；③患者无明显的凝血功能障碍，未伴有肝功能异常或重度高血压；④本项研究的开展均在患者知情的前提下进行，已签署相关知情文书。排除标准[4]：①患者的肝脏、肾脏存在明显的功能障碍；②患者并发恶性肿瘤；③患者存在明显的精神障碍、意识障碍和认知障碍；④患者的临床资料不完整。2 组资料经比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表1），可分组比较。本研究已通过医院伦理委员会审批。

表1 比较2 组一般资料

1.2 方法

2 组患者均采用多药物治疗，具体的治疗方式如下：首先彩色多普勒超声检查患者的内瘘血栓情况，给予患者持续的血压、心电以及血氧饱和度的监测。在溶栓治疗前20 分钟在血栓形成处涂抹复方利多卡因乳膏，待患者痛苦减轻后，于肘部上方利用止血带敷扎。常规消毒后选用7 号静脉留置针在血栓形成区域2 厘米处向离心的方向穿刺，穿刺完毕后，先将20 万单位尿激酶与0.9%的氯化钠溶液稀释至40mL，以10mL/小时的速度泵入。然后在静脉推注低分子量肝素钙注射液（生产厂家：河北常山生化药业股份有限公司；国药准字：H20 063910；规格：0.4mL：4100AXaIU）进行抗凝治疗，24 小时后追加5～20 万单位的尿激素，以此现状连续治疗2～3 天后复查血栓溶解情况，第4 天改用华法林（生产企业：上海信谊药厂有限公司；国药准字：H31 022123；规格：2.5mg）口服治疗，每日3mg，连续口服3 日。

实验组在上述基础上联合实施“四步按摩法”进行治疗，具体分为揉法、捏法、叩法和推法四种，其中揉法用双手拇指横向重叠，罗纹面置于血栓部位，其余手指置于对侧相应位置以助力。选择横向剪切应力，拇指和前臂部主动用力进行节律性按压揉动；捏法将拇指与食指、中指对合成钳形，提捏血栓部位，促进血栓分解；叩法是用左手拇指按压血栓形成处皮肤，右手握拳用小鱼际部位叩击左手拇指，连续快速叩击，频率约200 次/min，力度均匀；最后推法则用左手固定患肢，右手用手掌大鱼际部位沿血管走行(以血流运行方向推动)进行推按，着力部位紧贴皮肤，压力适中。每种手法按摩20～30 秒，每2 次按摩之间再间隔30 秒。

1.3 观察指标

所有患者完成治疗后，详细记录患者局部血肿（面积＞20mm*20mm）形成率以及内瘘再通率，同时比较2 组患者血栓溶通的时间和再通后首次透析的血流量，并且评估患者在治疗期间的症状反应，比较2 组肺部感染、溶栓失败、头静脉近心端狭窄、呼吸困难、手部肿胀苍白、胸痛胸闷等不良反应的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行分析处理，计数资料采用百分比表示，卡方检验；计量资料用（）表示，t检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较2 组局部血肿形成率和内瘘再通率

对照组和实验组局部血肿形成率以及内瘘再通率相比差异存在统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 比较2 组局部血肿形成率和内瘘再通率[n(%)]

2.2 比较2 组血栓溶通的时间和再通后首次透析的血流量

对照组和实验组血栓溶通时间以及溶通后首次透析的血流量相比差异存在统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 比较2 组治疗期间的不良反应

对照组和实验组不良反应发生率相比差异存在统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 比较2 组血栓溶通的时间和再通后首次透析的血流量[]

表3 比较2 组血栓溶通的时间和再通后首次透析的血流量[]

表4 比较2 组治疗期间的不良反应[n(%)]

3 讨论

对血液透析治疗患者而言，AVF 的存在与其治疗效果和生命安全息息相关，在临床应用的过程中，受多种因素的影响内瘘失功的风险较大，其中80%以上与血栓形成有关[5]。其中对于因狭窄而造成的内瘘失功的患者，需接受开放性手术治疗或血管介入治疗；而对于形成血栓的患者，则需通过手术治疗的方式切除血栓，但上述手术治疗的成功率普遍偏低，对患者的预后情况而言，并无突出的效果。近年来，受微创技术不断发展的影响，球囊碎栓或者经皮抽吸血栓等方式均在临床被广泛应用；但上述治疗方式成本较高，受医疗水平的影响无法适用于基层，并且存在一定的复发率。

药物溶栓治疗是目前最常见的溶栓治疗方式，其中尿激酶的溶栓效果已得到临床的广泛认可，在黄朝琴[6]等研究中发现，对AVF 血栓患者联合使用尿激酶、低分子肝素、华法林治疗可以有效改善患者的凝血功能，在发挥显著溶栓效果的同时，降低再栓塞的发生率。其主要原因是尿激酶可以将血浆中纤溶酶原裂解并转化成纤溶酶，能够在不影响全身纤溶活性的基础上选择性地溶解微小血栓；低分子肝素钙在具备抗凝功效的同时还可以降低出血的风险；而华法林可以竞争性地对抗维生素K，不仅抑制肝细胞中凝血因子的合成，还可以降低血小板的聚集反应，并且其见效后作用时间较长，能有延长尿激酶的溶栓效果[7-8]。而在本研究中发现，实验组血栓溶通时间以及溶通后首次透析的血流量均优于对照组，由此表明，多药物治疗联合四步法按摩可以进一步提高患者的溶栓效果，究其原因可能与手法按摩改善血栓区域的血供有关。传统的按摩手法在无形之中会增加患者的疼痛，且并发症的发生率较高，血管再通率偏低。而通过融合中医推拿理论研发的“新型四步按摩法”可以借助揉、捏、叩和推等方式有效促进血栓区域的血液循环，避免发生血液的聚集形成血栓，进而在促进内瘘再通的同时，减少局部血肿的形成[9]。本研究结果证实，实验组局部血肿形成率以及内瘘再通率明显优于对照组，与庞娟[10]等研究结果一致，治疗效果显著。但也有研究称[11-12]，“四步按摩法”存在一定的风险性，容易诱发肺栓塞和脑栓塞等严重并发症，对患者的生命安全构成一定的威胁，但鉴于人体肺部血管床较为丰富，且具备强大的储备代偿能力，故而肺栓塞的风险并不高，脑栓塞的发生率同样很低。但临床仍不可忽视此类并发症的存在，需及时采取必要的预防和治疗措施，谨防意外事件的发生。

综上所述，多药物治疗用于AVF 血栓血液透析患者可以发挥显著的溶栓作用，在此基础上再配合四步按摩法可以充分发挥治疗的协同作用，进一步提高患者的治疗效果，保障患者治疗的安全性，临床治疗效果显著。