应用瞬时弹性成像技术联合APRI和AAR指数评估慢性乙型肝炎患者肝纤维化临床价值研究*

代海峰，王 甜，雷 迅，蔡 佳，黄文祥

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是临床常见的传染性疾病，是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)持续性感染引起的肝脏慢性炎症，可通过母婴、血液和性接触或密切接触传播。HBV感染一直是威胁全球的公共健康问题[1]。早期CHB患者临床症状不明显或轻微，容易被忽视。若不及时治疗，CHB可进展为肝硬化或原发性肝癌。大部分CHB患者伴有不同程度的肝纤维化，积极给予有效干预措施可以逆转肝纤维化。因此，有效评估CHB患者肝纤维化进程对提高临床治疗效果和改善预后具有重要的意义[2，3]。目前，对肝纤维化进展的判定主要借助肝穿刺病理学检查，由于肝穿刺活检为有创性、易受取样误差的影响，其临床运用存在一定的局限性[4，5]。因此，寻找准确性好、操作简便、创伤小的检测方法已经成为临床研究的热点[6]。瞬时弹性成像技术是以弹性波在肝脏组织内的传播速度逐步衰减为原理对肝组织硬度进行检测，具有重复性好、无创、快速和便捷等特点，但也容易受到受试者体型的影响[7]，已有研究表明瞬时弹性成像技术与血清指标建立的模型联合应用可以提高临床对肝纤维化的诊断效能。本研究应用瞬时弹性成像技术联合天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)/血小板指数(APRI)和AST/丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)比值(AAR)评估了CHB患者肝纤维化的效能，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年5月～2018年5月我院收治的CHB患者118例，男性86例，女性32例；年龄为25～60岁，平均年龄为(43.5±8.1)岁；体质指数(body mass index , BMI)为19.0～28.8 kg/m2，平均为(24.2±2.1)kg/m2；病程1～6年，平均为(3.4±1.0)年。符合《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的诊断标准。排除标准：合并甲、丙和戊型肝炎或合并EB病毒、CMV、HIV感染，合并严重的心、肾、肺等重要器官疾病，合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、药物性肝损伤。所有患者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法 给予所有CHB患者恩替卡韦治疗，连续观察12个月。

1.3 指标检测 使用FibroScan-502型瞬时弹性扫描仪(法国爱科森公司)行肝硬度检测(liver stiffness measurement，LSM)[9]：即患者取仰卧位，外展右臂，取右侧腋前线至腋中线第7～9肋间作为检测区，连续有效测量10次，取均值；使用BX800全自动生化分析仪(美国Beckman公司)检测血生化指标；常规检测血常规，包括血小板计数(platelet count，PLT)，计算APRII[10]=[AST/AST正常值上限(ULN)×100)U/L/PLT(109/L)]和AAR[11]=AST(U/L)/ALT(U/L)。

1.4 肝活检 使用一次性穿刺针行肝脏穿刺活检，取得的肝组织经甲醛固定后用于HE染色，采用Knodell 组织活动指数(HAI)和纤维化评分[8]对肝组织纤维化严重程度进行评估：轻度纤维化为S0～1，显著肝纤维化为S2～4。采用《肝纤维化诊断及疗效评估共识》标准[12]评估。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 在本组118例CHB患者中，经肝组织病理学检查，诊断S0～1期(无肝纤维化组)65例，S2～4期(显著肝纤维化组)53例；S0～1期血清ALT和AST水平、APRI、AAP和LSM显著低于，而外周血PLT计数显著高于S2～4组(P<0.05，表1)。

表1 两组临床资料比较

2.2 LSM、APRI和AAR预测CHB患者显著肝纤维化的效能分析 分别以7.830(kPa)、0.350和1.310为截断点，应用LSM、APRI和AAR诊断CHB患者显著肝纤维化的AUC分别为0.867、0.774和0.687，三项指标联合诊断AUC为0.945，显著高于任何一项单独指标(P<0.05，图1、表2)。

表2 LSM、APRI和AAR诊断CHB患者显著肝纤维化的效能分析

2.3 治疗前后CHB患者LSM、APRI和AAR变化比较 连续治疗12个月，结果无肝纤维化组LSM、APRI和AAR变化不显著，而显著肝纤维化组LSM显著降低(P<0.05，表3)。

表3 CHB患者治疗前后LSM、APRI和变化的比较

3 讨论

HBV感染是引起肝脏纤维化的常见原因之一。HBV感染引起肝实质性损伤会促进肝脏纤维组织增生，促进肝纤维化进程。肝纤维化是多种慢性肝脏疾病的共同病理学基础，随着疾病进展可发展为肝硬化和肝癌[13-15]。肝纤维化是肝内弥漫性细胞外基质过度沉积的病理学结果，对肝纤维化的准确判断有利于临床治疗方案的确定和预后评估。肝组织的活体病理学检查是目前评估肝纤维化的“金标准”，但具有重复性差、为有创操作等缺点，导致在终末期肝病患者的临床运用受到很大的限制[16，17]。近年来，随着肝纤维化诊断模型的设计和应用，逐渐使肝纤维化诊断进入无创阶段。虽然这些诊断模型不能完全替代肝脏组织病理学活检，但其本身的无创、可重复性、操作便捷等优势弥补了一些不足，具有较好的临床实用性，还可以帮助临床对肝纤维化的诊断，特别适用于部分不能进行肝活检的患者[18，19]。

使用瞬时弹性成像技术获得LSM，其操作原理是通过肝组织硬度对肝脏弹性波速度的影响以此反映肝脏组织的弹性。虽然具有无创优势，但是容易受到炎症、充血、肥胖和恶性肿瘤的影响[20，21]。APRI和AAR等血清无创肝纤维化模型在欧美常用于慢性丙型肝炎、酒精性肝病患者肝纤维化严重程度的区分，已有研究表明APRI对肝硬化诊断具有较高的临床应用价值，但是否可以作为CHB患者肝纤维化严重程度的判断手段尚不明确[22，23]。有研究[24]认为APRI可以有效评估CHB患者肝纤维化的严重程度，还有学者[25]认为AAR、APRI、FIB-4和肝脏硬度检测可以作为临床诊断和鉴别乙型肝炎肝硬化的血清模型指标。LSM对CHB患者肝纤维化分期存在一定的诊断价值[26]。本研究结果显示S0～1组ALT和AST均显著低于S2～4组，APRI、AAP、LSM水平也均显著低于S2～4组。通过ROC曲线分析发现LSM、APRI、AAR都具有一定的诊断价值，而三者联合诊断的AUC为0.945，显著高于任何单独指标诊断的AUC，表明LSM、APRI、AAR对CHB患者肝纤维化严重程度具有较好的预测价值，但三者联合时可提高其预测水平。LSM和APRI在非酒精性脂肪性肝病患者肝纤维化非侵入性诊断方面具有较高的准确率。本研究对CHB患者治疗前后LSM、APRI、AAR的变化进行了分析，结果显示只有显著性肝纤维化患者在治疗后LSM有一定程度的降低，其临床应用的价值值得进一步研究。

综上所述，使用瞬时弹性成像技术联合APRI和AAR指标有利于区分CHB患者轻度肝纤维化与显著性肝纤维化，三者联合应用可提高诊断效能。因此，在临床对肝纤维化判定过程中可以通过联合检测多种指标以对CHB患者进行初步筛查，再对重点患者进行肝脏穿刺活体组织病理学检查，可能具有较大的应用价值。