肝脏硬度检测联合吲哚菁绿滞留率测定对血清转氨酶正常或轻度升高的慢性乙型肝炎患者肝组织学病变进展的预测价值*

张思薇，孔 银，刘天府，刘元元，麻爱娣，李永芳，李 娟，张岭漪

肝脏硬度检测(liver stiffness measurement，LSM)是临床常用来评价肝纤维化程度的无创检查[1-4]。吲哚菁绿15分钟血浆滞留率(indocyanine green retention at 15 minutes，ICGR15)[5-7]是评价肝硬化患者肝功能储备的常用方法。我们的前期研究提示ICGR15与血清ALT正常或<2 ULN 的CHB患者之肝脏METAVIR评分的炎症活动度分级(G)和(或)肝纤维化分期(S)呈正相关[8]。本研究通过单中心回顾性分析了应用LSM联合ICGR15评估血清ALT正常或<2 ULN的CHB患者肝组织METAVIR评分的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2016年7月～2018年11月就诊于兰州大学第二医院肝病科血清ALT正常或<2 ULN的CHB住院患者，CHB诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的标准[9]。 纳入标准：未接受过抗病毒治疗、入院前至少6个月之内血清ALT水平持续正常或轻度升高(<2 ULN)。排除标准：(1)合并甲型、丙型、丁型、 戊型肝炎病毒感染；(2)合并酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、遗传代谢性疾病；(3)存在急慢性肝衰竭、肝恶性肿瘤等严重肝病者；(4)合并严重的心脑血管疾病、肾功能障碍、血液系统疾病；(5)甲状腺功能亢进或者对碘剂过敏；(6)腹部过于肥胖。

1.2 肝组织病理学检查 患者签署肝穿刺知情同意书。在腹部彩色多普勒超声(购自American ACUSON)引导下，完成肝组织穿刺活检术:使用18 G穿刺枪(BARD，美国)，经皮肝穿刺，常规获取肝组织2条，长约为1.6～1.8 cm，经10%福尔马林溶液固定、包埋、切片、HE染色，依据METAVIR 评分对肝组织炎症(G)和纤维化(S)进行分级和分期:肝脏炎症活动度分级：G0级为无炎症活动；G1级为轻度炎症活动；G2级为中度炎症活动；G3级为中/重度炎症活动；G4级为重度炎症活动；肝纤维化分期：S0期为无纤维化形成；S1期为汇管区纤维化，不伴纤维间隔形成；S2期为汇管区纤维化，伴少量间隔形成；S3期为存在很多纤维间隔，不伴肝硬化；S4期为肝硬化[10-12]。

1.3 血清学指标、ICGR15和LSM检测 使用罗氏Cobas 8000全自动生化分析仪检测血生化指标；采用罗氏COBAS Z480实时荧光定量PCR仪检测血清HBV DNA； 使用日本光电工业株式会社生产的DDG-3300K脉动脉式色素浓度分析仪检测ICGR15；使用Echosens 502肝脏瞬时弹性成像仪(Fibroscan)检测LSM。

1.4 研究分组 依据METAVIR评分，当肝组织炎症活动分级和(或)纤维化分期大于等于2被定义为进展期，当炎症活动分级和纤维化分期小于2被定义为非进展期。

2 结果

2.1 纳入患者基线资料 本研究共纳入符合标准的CHB患者309例，包括113例非进展期和196例进展期。比较两组资料结果显示，两组年龄、性别、血小板计数、血清HBeAg阳性是否阳性和血清ALT水平无显著性差异(P>0.05)，而进展期患者血清HBV DNA、ALB、LSM和ICGR15与非进展期患者比，差异显著(P<0.05，表1)。309例CHB患者肝组织学检查结果见表2。

表1 两组CHB患者基线资料【】比较

表2 309例CHB患者METAVIR评分分布(%)情况

2.2 LSM、ICGR15与METAVIR评分相关性分析 在纳入的309例 CHB患者中，发现LSM与METAVIR 评分呈正相关(Gr=0.302，P<0.001；Sr=0.285，P<0.001)； ICGR15与METAVIR 评分也呈正相关(Gr=0.161，P=0.004；Sr=0.144，P=0.011，图1)。应用Logistic回归法得出LSM和ICGR15的回归系数(S) 和常量，选择变量(P≤0.05)进入方程，由此方程计算出LSM-ICGR15联合基线值及其区间范围(-1.109～3.919，表3)；LSM-ICGR15与METAVIR评分呈正相关(Gr=0.311，P<0.001；Sr=0.316，P<0.001，图1)。

图1 LSM、ICGR15和LSM-ICGR15与METAVIR评分相关性

表3 Logistic 回归法构建LSM-ICGR15联合回归方程

2.3 LSM、ICGR15及LSM-ICGR15联合对CHB 患者肝组织学改变的预测价值 应用ROC曲线分析，发现LSM、ICGR15及LSM-ICGR15联合对于CHB患者肝组织学评分有预测价值。LSM预测的ROC曲线下面积(AUC)为0.655(P<0.001)。当 以LSM等于7.35 kPa为截断点，其诊断肝组织进展期的灵敏度为55.4%，特异性为68.1%(图2)；ICGR15预测的AUC为0.617 (P=0.001)。当以ICGR15等于4.15%为截断点，其诊断肝组织进展期的灵敏度为34.4%，特异性为90.3%(图2)；LSM-ICGR15联合预测的 AUC最大，为0.686 (P<0.001)，其诊断肝组织进展期的灵敏度为59.5%，特异性为78.8%(图2)。

图2 LSM、ICGR15及LSM-ICGR15联合预测CHB患者肝组织学进展期的ROC曲线

3 讨论

CHB自然史表现为长期隐匿、无症状缓慢进展的肝脏疾病。常规血清学指标和影像学等检测方法对CHB患者的肝脏储备功能、肝组织内炎症，尤其对肝组织内纤维化的评估不能做到早期发现【13-16】。近年来，Fibroscan通过超声波判断肝脏纤维化程度普遍适用于临床，而ICG作为评估肝脏储备功能的理想指标在临床应用已有60年的历史，在临床上两者均已用于肝硬化、重症肝病、肝脏手术等患者的病情评估[17-20]。本研究回顾性分析了应用LSM和ICGR15及LSM-ICGR15联合对血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者肝组织病理学炎症和纤维化程度的预测价值，结果发现联合这两个指标的预测价值最高。

国内外研究认为，当LSM <7.4 kPa时，可排除进展期肝纤维化[21，22]，当ICGR15<10%时，表明肝储备功能基本正常。但本研究发现，对于血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者，如果将LSM和ICGR15 的截断点分别前移至7.35 kPa和4.15%诊断肝组织病理学病变存在进展期改变，可提高诊断率。

本研究应用ROC曲线分析，进一步分别探讨了LSM、ICGR15及LSM-ICGR15对纳入的转氨酶正常的或轻度异常的CHB患者肝组织病理学进展期的预测价值。分析发现，LSM和ICGR15均对CHB患者肝组织病理学进展期有一定的诊断价值，其AUC分别为0.655(P<0.001)和0.617(P=0.001)。将LSM-ICGR15联合应用诊断的AUC有所增大(AUC=0.686,P<0.001)，提示LSM-ICGR15联合检测可更准确地判断CHB患者包括肝脏炎症分级和纤维化分期两方面的进展变化。

本研究发现，当LSM和ICGR15诊断的截断点分别前移至6.15 kPa～7.35 kPa和3.35%～4.15%时，可在在血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者中识别出肝组织≥G2和/或≥S2者。尽管本研究计算出LSM-ICGR15联合诊断的AUC最大，能提高识别这类患者肝组织炎症活动和纤维化，但需进一步多中心大样本研究的验证。

对肝脏功能和纤维化程度的精准评估是临床上对急、慢性肝病患者疾病严重程度、选择治疗策略、判断疗效和预后的重要依据。本研究的价值在于，基于LSM联合ICGR15检测，有助于识别出那些血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者肝组织已经存在病变，以便于给予及时的抗病毒治疗，从而有望改善其长期预后。