自拟解毒生肌洗方促进指端软组织缺损创面修复的临床疗效观察

舟山市中医院 浙江，舟山 316000

指端软组织缺损在手外伤中比较常见，治疗上以保持手指长度、恢复手指的运动及感觉功能、提高患指的美观度为目的，主要采用植皮或皮瓣修复术[1-2]。临床上部分患者不要求行皮瓣修复或植皮手术，往往想通过清创换药使创面愈合，但是有肌腱、骨外露的创面仅仅通过换药常常无法闭合，或部分闭合创面外形不理想。如何选择预后良好、创伤较小且简便的方法治疗指端软组织缺损，是手外科领域中值得探索的问题之一。笔者根据临床经验，采用中医中药技术，选择由黄连解毒汤加减而成的自拟“解毒生肌洗方”对创面进行浸泡及外敷，发现该疗法能有效促进创面修复，防治创面炎症，具有较好的临床疗效和推广价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2019年10月在舟山市中医院治疗的40例不要求行植皮或皮瓣修复的指端软组织缺损患者，采用SPSS 22.0软件产生40个随机数字，制成随机分配卡，装入依次编号的不透明棕色信封袋，由专人保存。受试患者按就诊顺序抽取的密封袋获得试验组或对照组的分组信息，每组20例。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有受试者均获得知情告知并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）指端软组织缺损，如指腹部缺损、指背部缺损或指侧方缺损，污染程度轻，短缩不超过1cm，少量骨端外露，高度不超过创面水平，不要求行植皮或皮瓣修复创面的患者；（2）年龄20～75周岁，性别不限；（3）签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.3 排除标准 （1）伴有严重并发症者；（2）不能配合治疗者；（3）合并糖尿病及血管性疾病者；（4）合并肝肾、精神、免疫系统疾病或其他严重疾病者；（5）孕妇及哺乳期妇女；（6）有严重的中药外用过敏史患者。

1.4 剔除与脱落标准

1.4.1 剔除标准 （1）研究过程中寻求其他治疗方式者；（2）因出现严重不良反应而不能参加本研究者；（3）患者病情加重，需要接受其他治疗者；（4）资料不全或者不能判断疗效等影响疗效及安全性判断者。

1.4.2 脱落标准 （1）由于个人原因无法完成治疗，主动提出退出者；（2）因无法耐受不良反应等而自动退出者；（3）研究中途因各种原因而失访者；（4）研究过程中主动撤回知情同意书者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 先行清创处理，清除创面污染及坏死组织，使用0.9%氯化钠溶液及0.5%聚维酮碘溶液冲洗创面。清创以后，采用常规换药方法治疗：以0.5%聚维酮碘溶液浸泡手指创面10min后，再以同浓度聚维酮碘纱布覆盖创面，聚维酮碘纱布外以凡士林纱布覆盖，以防止水份散失。1～2d换药一次，连续换药治疗4周。患者创面外敷料保持清洁干燥，患肢避免体力劳动。

1.5.2 试验组

1.5.2.1 药物制备 解毒生肌洗方组成：黄连、黄芪、丹参各30g，黄芩、黄柏、当归、紫草、白及、白芷、蒲公英、虎杖、乌梅各15g。水煎成100mL/袋，共4袋，真空密封备用。

1.5.2.2 治疗方法 先行清创处理，清除创面污染及坏死组织，使用0.9%氯化钠溶液及0.5%聚维酮碘冲洗创面。清创以后，以解毒生肌洗方药液100mL浸泡手指创面10min，再以同浓度药液纱布覆盖创面，药液纱布外以凡士林纱布覆盖，以防止水份散失。1～2d换药一次，连续换药治疗4周。患者创面外敷料保持清洁干燥，患肢避免体力劳动。

1.6 疗效观察 连续治疗2周及4周，由不知分组情况的专门指定的骨科医生对两组患者的临床疗效、创面愈合率、肉芽组织评分以及创面感染率进行独立评价。

1.6.1 主要疗效指标 主要疗效指标即临床疗效，两组均由临床经验丰富的正高级职称手外科医生参考文献[3]并结合临床实际进行判定。显效：治疗4周后，创面修复面积在90%以上，无骨或肌腱外露；有效：治疗4周后，创面修复面积50%～90%，少许骨或肌腱外露；无效：治疗4周后，创面修复面积不足50%，骨或肌腱外露与治疗前相似。临床有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6.2 次要疗效指标

1.6.2.1 创面愈合率 于治疗2周后及4周后分别评价创面愈合率，创面愈合率（%）=（原始创面面积-现创面面积）/原始创面面积×100%。测算方法：充分暴露创面，量取创面最大直径与宽径，二者相乘后为面积。出现新生上皮后，则以上皮爬生边缘内径为界测量[4]。

1.6.2.2 肉芽组织评分 治疗4周后进行肉芽组织评分，参考赵萍等[5]对肉芽组织评分的标准：创面愈合，评1分；肉芽组织颗粒状且擦拭后易出血，评2分；肉芽组织水肿但擦拭后不易出血，评3分。

1.6.2.3 创面感染判定 在治疗过程中对创面情况进行密切观察，如果出现创面分泌物量大且浓稠，分泌物细菌培养提示有细菌生长，则判定为创面感染。

1.6.3 安全性评价 记录治疗中出现的皮肤过敏等不良事件，如体征、症状等，包括出现时间、持续时间、程度、处理措施、处理结果等。

1.7 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料均进行正态性检验，治疗前后比较采用配对t检验，两样本均数比较采用独立样本t检验，多样本比较采用方差分析；构成比组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 研究过程中所有患者均完成相应治疗，最后纳入统计分析40例。两组患者性别、年龄、受伤原因、缺损部位、缺损面积等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1、2。

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗4周后，试验组的临床有效率达95%，明显高于对照组的临床有效率65%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

2.3 两组患者创面愈合及肉芽组织评分比较 治疗2、4周后，试验组创面愈合率均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗4周后，试验组肉芽组织评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。试验组的创面修复过程如图1所示，其中1～3为受伤当天创面情况，可见拇指指端软组织缺损，部分甲床缺如，创面不平整，4～6为使用解毒生肌洗方4周后创面情况，可见肉芽组织生长较好，创面已愈合，无骨外露。

表4 两组患者创面愈合、肉芽组织评分比较

图1 解毒生肌洗方治疗指端软组织缺损的创面修复过程图示

2.4 两组患者创面感染率比较 治疗过程中对照组7例患者出现创面分泌物量大且浓稠，判定为创面感染，感染率为35%；试验组1例患者治疗中出现创面分泌物量大且浓稠，判定为创面感染，感染率为5%。试验组创面感染率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 两组患者创面感染率比较

2.5 安全性分析 治疗的40例患者均未出现过敏等不良反应，对照组中7例患者、试验组中1例患者经判定出现创面感染，经清创处理后好转。

3 讨论

在指端软组织缺损中，部分较大的创面或有肌腱、骨外露的创面通过常规换药常常无法闭合，或即便创面闭合往往也因无法保持创面湿润、肉芽生长不良导致瘢痕增生、挛缩、凹陷、贴骨瘢痕或钩甲畸形。对于此类损伤，常常需要植皮或皮瓣修复创面才能获得良好的临床疗效及外形。在临床中，部分患者因经济、手术并发症等原因不愿行植皮或皮瓣修复，因此需要寻求一种效果良好且经济简便的治疗方法。

解毒生肌洗方由黄连、黄芩、黄柏、黄芪、丹参、当归、紫草、白及、白芷、蒲公英、虎杖、乌梅12味中药组成，其基础方黄连解毒汤首载于葛洪的 《肘后备急方》，其名来源于《外台秘要》，作为清热之中医名方，以泻火解毒为立方之根本。方中黄连味苦而性寒，具有清热解毒之能，尤善于清中焦之邪热；而黄芩与黄柏，可泻上焦与下焦之邪热[6]。以黄连解毒汤为基础，加上蒲公英、虎杖、白芷、白及、紫草以增其清热解毒、消肿排脓之效，再辅以黄芪、丹参、当归等益气活血、敛疮生肌，以增强机体修复功能，配合乌梅收敛之意，进一步促进创面肉芽组织生长，促进创面修复。

研究显示黄连解毒汤作用广泛，其抗炎、抗菌、抗内毒素、解热镇痛、免疫调节等作用对创面的愈合具有重要意义[7-8]。也有报道认为黄连解毒汤能通过多途径与多靶点干预来实现清热解毒之效，其中包括抗炎、抗菌、改善微循环等多方面作用，因此被广泛应用于多种热性疾病之中[9-10]。在抑菌方面，其对溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和粪肠球菌的抑制作用较强，局部应用黄连解毒汤与抗生素联合可增强抗菌作用[11-12]。解毒生肌洗方以黄连解毒汤中的黄连、黄柏、黄芩为主药，其中黄连与黄柏主要成分为小檗碱，黄芩的主要成分是黄芩苷等黄酮类，这些成分均具有较好的抗炎以及抗菌作用[13-17]，且有研究认为以上药物合用可能加强抗炎功效[18]。此外，黄芪中的黄芪甲苷、丹参中的丹参酮、虎杖中的白藜芦醇、紫草中的萘醌类、蒲公英及乌梅中的黄酮类、蒲公英中的酚酸类、白芷的香豆素等成分也具有较好的抗炎或抗菌效果[19-26]。解毒生肌洗方中的诸多药物具有清热解毒的功效，加上黄芪补气、当归和丹参养血活血，能够协同发挥扶正祛邪的作用。因此相较于清创后单纯采用0.5%聚维酮碘外敷换药，解毒生肌洗方不但具有广谱的抗菌作用，还能够促进伤口愈合、改善局部血供，有助于促进创面愈合。

综上所述，与常规换药比较，以黄连解毒汤为基础的解毒生肌洗方可以提高指端软组织缺损的临床疗效和创面愈合率，降低肉芽组织评分和创面感染率。而且治疗后患者创面愈合外形良好，伤指外形得到良好的恢复，降低了致残率。对于部分缺损程度不严重、不要求行植皮或皮瓣修复创面的患者来说，该疗法简单安全有效，能够降低医疗成本和患者的经济负担，具有较大的临床推广意义。