经皮微创椎弓根钉内固定与开放椎弓根钉内固定手术对胸腰椎骨折的治疗价值分析

吴东明 李木英 符信娟 陈桂鹏 杨苗健 黄濛偲

临床上胸腰椎骨折患者非常常见，常在外力作用下导致胸腰椎骨质持续破坏。该病可发生在各个年龄段的患者身上。在目前的临床治疗中，手术内固定的一般治疗主要是帮助患者恢复脊柱序列，解除神经压迫，矫正畸形，逐步使患者恢复正常功能。在临床上，手术治疗是治疗胸腰椎骨折最常用的方法，可以直接矫正患者畸形的结构，而传统的开放式椎弓根螺钉固定有很多副作用，患者依从性低。传统的单纯后路椎弓根螺钉固定系统具有创伤大、恢复慢、术后并发症多等优点。由于该病一般由严重创伤引起，患者的临床表现一般为脊柱稳定性急剧下降，甚至部分患者有不同程度的脊髓神经功能损害［1，2］，为了提高手术的安全性，减少再次创伤，目前，临床治疗胸腰椎骨折常用的方法是经皮微创椎弓根钉内固定。本研究分析了经皮微创椎弓根钉内固定与开放椎弓根钉内固定手术对胸腰椎骨折的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的70 例胸腰椎骨折患者，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组35 例。纳入标准：①符合胸腰椎骨折诊断标准；②对本研究方案签署同意书。排除标准：①手术禁忌和麻醉禁忌；②合并严重肝肾功能障碍；③合并凝血功能障碍；④合并精神疾病；⑤合并恶性肿瘤等其他严重疾病。其中，对照组男23 例，女12 例；年龄21～78 岁，平均年龄(45.55±10.82)岁；病程1～7 d，平均病程(3.24±1.31)d。观察组男23 例，女12 例；年龄21～78 岁，平均年龄(45.51±10.84)岁；病程1～7 d，平均病程(3.23±1.26)d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者给予开放椎弓根钉内固定手术治疗：手术入路采用传统的脊柱正中后方切口。根据术前影像学检查结果，以损伤椎体棘突为中心，逐层切开皮肤和皮下组织，充分显露损伤椎体及其正常椎体上下节段。在C 型臂透视下，将两枚椎弓根螺钉植入损伤椎体的上下椎体内，拉伸受伤的椎体，恢复椎体前缘的高度。安装连杆，拧紧钉帽，复位满意后锁定连杆，用无菌生理盐水冲洗伤口，放置负压引流管，层层缝合。

观察组患者给予经皮微创椎弓根钉内固定手术治疗：通过气管插管进行麻醉，患者需要采取俯卧位，然后在患者的胸部和臀部下面放1 个坐垫，以保持患者腹部的位置悬挂，防止其被压迫。X 线片定位损伤椎体，透视下用克氏针标记椎弓根在患者体表的位置。然后在损伤椎体相邻两个椎体的4 个椎弓根周围作1.5 cm切口，切口深度达到深筋膜位置，在多裂肌与最长肌之间的间隙进行钝性分离。当使用穿刺针将螺钉放在椎弓根外侧时，需要缓慢进行穿刺，以确保当穿刺针穿过椎弓根中轴，终板处于平行位置时，透视侧位片当针尖到达椎体后缘，正位片针尖在椎弓根内缘内。从椎体后缘前部继续穿刺0.5～1.0 cm，取出内芯放入导丝，开口，攻丝，通过导丝将合适椎弓根螺钉拧入椎体。然后将其余椎弓根螺钉依次放置，通过X 线片判断椎弓根螺钉定位的准确性和固定状态。将准备好的固定棒通过皮下肌肉放入椎弓根螺钉的尾部槽。螺帽需要固定，伤口应该缝合和消毒。

1.3 观察指标 比较两组切口长度、视觉模拟评分、出血量以及住院时间、治疗前后患者椎间隙平均高度、椎体前缘高度以及Cobb’s 角、并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组切口长度、视觉模拟评分、出血量以及住院时间比较 观察组切口长度(2.21±0.21)cm、视觉模拟评分(2.21±0.11)分、出血量(86.21±11.21)以及住院时间(8.19±2.21)d 均优于对照组的(16.56±2.21)cm、(5.56±1.21)分、(239.56±32.91)ml、(12.25±3.18)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后椎间隙平均高度、椎体前缘高度以及Cobb’s 角比较 治疗前，两组患者椎间隙平均高度、椎体前缘高度以及Cobb’s 角比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组的椎间隙平均高度、椎体前缘高度均高于治疗前，Cobb’s 角显著低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。但治疗后两组椎间隙平均高度、椎体前缘高度以及Cobb’s 角比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组切口长度、视觉模拟评分、出血量以及住院时间比较()

表1 两组切口长度、视觉模拟评分、出血量以及住院时间比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组治疗前后椎间隙平均高度、椎体前缘高度以及Cobb 角比较()

表2 两组治疗前后椎间隙平均高度、椎体前缘高度以及Cobb 角比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05

表3 两组并发症发生率比较［n,n(%)］

3 讨论

胸腰椎骨折是骨科最常见的脊柱损伤疾病，由老年人外伤和骨质疏松引起。胸腰椎骨折的损伤部位非常特殊，存在神经根损伤的风险，甚至会导致患者各种脏器损伤非常严重，增加了治疗难度。

近年来，胸腰椎骨折的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。最常用的是开放式椎弓根螺钉固定。然而，开放式椎弓根螺钉内固定可导致术后椎旁肌肉失神经萎缩，导致术后永久性慢性下腰痛。与传统治疗方法相比，其对骨折后严重神经损伤患者更为有效，其应用原则是固定-复位-牵引，利用力学的支撑作用恢复椎体形态。但是，由于手术中为了扩大视野，需要剥离椎旁肌，需要侧向拔出，容易损伤神经，造成更多出血，也可能导致并发症［3，4］。

微创手术是一种现代医学技术。随着微创理念和器械技术的迅速发展和完善，微创椎弓根螺钉内固定方案逐渐应用于胸腰椎骨折的治疗。椎旁肌纤维穿入椎弓根螺钉可有效减轻患者椎旁神经损伤，具有创伤小、痛苦少、出血少的优点，更有利于患者尽早恢复运动，促进进一步康复。微创经皮椎弓根长尾螺钉内固定应力反应低，椎旁肌细胞不会受到太严重的损伤。同时，该方案可以在不剥离脊旁肌的情况下通过肌肉间隙操作，避免了电刀的热损伤和脊神经背支的损伤，有效地减少了术中出血量，减少了术后腰痛再发。长尾定向椎弓根螺钉操作简单，容易与纵杆连接，使用定向钉更容易保证U 形开口在同一直线方向。此时，长尾钉穿透纵杆的难度大大降低［5-7］。

研究表明，定向钉在椎间隙高度恢复和椎体复位方面的优势比通用钉更为突出。术前省去了外牵引复位的操作步骤，使用更加方便。术中C 臂X 线机透视下经皮微创椎弓根螺钉内固定，手术野清晰，切口小，避免了对椎旁肌、横突、关节突及脊神经后支的机械性损伤，减少了大面积暴露引起的出血，术后腰痛轻微，临床效果良好［8］。

研究指出，经皮微创椎弓根螺钉内固定对操作人员有更高的要求。术者需掌握丰富的脊柱解剖学知识，熟练操作，严格掌握手术适应证。该方法切口小，出血少，对患者创伤小，可大大减少不必要的组织或神经牵引和刺激损伤［7］。由于不需要大面积剥离椎旁肌，减少了电凝牵引造成的肌肉损伤，降低了术后腰痛的概率，提高了生活质量。

目前，微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的手术适应证尚无统一标准。要求无脊髓神经损伤，无椎管内血肿，不需要开放减压作为选择此手术的前提是大多数学者的共识。

综上所述，经皮微创椎弓根钉内固定对胸腰椎骨折的治疗价值高，切口小，可更好减轻疼痛，减少出血和创伤，其和开放椎弓根钉内固定手术一样，可促使椎体结构恢复。