药物球囊在糖尿病患者冠脉介入治疗中的特点及效果分析

马骏 黄亚敏

自2006 年正式进入药物涂层球囊(Drug-coated Balloon，DCB)时代以来［1］，其在临床的应用范围不断扩大，除了支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)外，在分叉部位病变、小血管病变、原发病变的治疗中的疗效亦得到证实［2］。药物球囊经短暂扩张后，其表面携带的抗增殖药物可迅速释放进入血管壁，抑制内膜及血管平滑肌增生，停留时长可达2 周左右［3］。而且因为无异物支架置入及多聚物基质残留，降低了局部炎症反应刺激，不仅抑制再狭窄的形成，并体现出可重复性治疗的特点。对于ISR 患者，再次支架置入使管腔径获得相对较少，多层支架的置入使血管壁的弹性及可缩复性降低，不利于病情的恢复，而药物球囊的可重复性治疗特点体现出相对优势。糖尿病患者常表现为弥漫性多支血管病变，全身炎症反应较重的特点，且在高血糖及高胰岛素环境下，ISR 发生率较高［4］，对支架的再次置入提出挑战。目前有部分研究发现药物球囊在糖尿病患者的小血管病变中体现出较好的疗效，但是尚未有报道分析药物球囊在糖尿病患者血管病变治疗中的特点。所以本研究拟探讨药物球囊在糖尿病患者冠脉介入治疗中的特点及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年12 月～2019 年3 月于武汉亚洲心脏病医院、武汉大学人民医院67 例因冠心病行药物球囊治疗的患者,其中合并糖尿病的为糖尿病组(32 例),未合并糖尿病的为非糖尿病组(35 例)。糖尿病组男29 例(90.63%),女3 例(9.38%)；非糖尿病组男29 例(82.86%),女6 例(17.14%)。通过临床电子系统分别收集患者的基础资料：年龄、性别、高血压史、支架手术史、TC、LDL-C、TG、尿酸；冠脉介入资料：冠脉血管病变情况(单支、双支及≥3 支病变)(包括前降支、右冠、左旋支、后降支、对角支)、药物球囊长度及直径、药物球囊部位(ISR、近段、中段、远段、口部)；电话随访术后8 个月冠脉造影复查情况及主要不良心血管事件(心肌梗死、靶损伤再血管化、全因死亡、心脑血管不良事件等)发生率。纳入标准：①冠脉造影证实存在血管或者ISR,需介入治疗者(狭窄≥75%)；②根据病变特点适合并且同意行药物球囊治疗者。排除标准：①严重心力衰竭、肾功能衰竭或其他器官功能不全；②急性心肌梗死急诊PCI 者；③合并出血性疾病或不能耐受双联抗血小板治疗；④合并恶性肿瘤或预期寿命≤1 年；⑤不同意行药物球囊治疗者。

1.2 DCB 使用的DCB(Sequent Please)均为德国贝朗公司的紫杉醇释放冠脉球囊导管,该球囊导管中所含药物为紫杉醇,该设备于2013 年12 月经国家食品药品监督管理总局批准进入中国市场。术中DCB 使用时遵循：①扩张压力7～8 atm(1 atm=101.325 kPa)。②扩张时间30～60 s。③DCB 在进入人体后2 min 内完成释放。

1.3 PCI ①病变准备：使用传统球囊或半顺应性球囊,球囊/血管直径比率为0.8～1.0,使用适中的压力(8～14 atm),以避免夹层。扩张不充分者可采用非顺应性球囊或者切割球囊,充分扩张。②判断可行DCB 治疗的条件：血管没有夹层,或者仅为AB 型夹层；TIMI血流3 级；残余狭窄＜30%者,同时满足以上3 个条件者可考虑应用DCB。③DCB 治疗：选择药物球囊与血管直径比率为0.8～1.0,使用7～8 atm 的压力扩张30～60 s,DCB 远端和近端至少比预扩张区域长2～3 mm,并且在DCB 进入人体后2 min 内送达病变部位。④复查造影,结束治疗。PCI 成功标准：a.TIMI 血流3 级；b.残余狭窄＜10%；c.住院期间无重要临床并发症,如死亡、心肌梗死、靶病变血运重建等。⑤术后双联抗血小板治疗：单纯行DCB 治疗者双联抗血小板(阿司匹林+波立维/替格瑞洛)1～3 个月。若联合支架置入者,按照所用支架的双联抗血小板要求给予抗血小板治疗。

1.4 观察指标 观察两组患者PCI 情况、基本临床资料(性别、年龄、高血压病史、冠脉支架术史、TC、LDL-C、TG、血尿酸、慢性肾功能不全、血管病变情况、球囊部位、球囊直径、球囊长度、球囊扩张时间)、随访结果。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI 情况 67 例患者均成功行PCI,术中经药物球囊扩张后均无NHLBI C 级以上夹层形成,无补救性支架置入。共使用Sequent Please 药物球囊67 个,平均长度(23.54±4.08)mm,平均直径(2.82±0.43)mm,平均球囊扩张时间(41.94±11.74)s。

2.2 基本临床资料 糖尿病组患者血尿酸高于非糖尿病组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。糖尿病组患者血管单支、双支、≥3 支病变发生率与非糖尿病组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，糖尿病组患者球囊部位ISR、近段、中段、远段、口部发生率与非糖尿病组患者比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者性别、年龄、高血压病史、冠脉支架术史、TC、LDL-C、TG、慢性肾功能不全、球囊直径、球囊长度、球囊扩张时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较［n(%),］

表1 两组患者基本临床资料比较［n(%),］

注：两组血尿酸、血管病变、球囊部位比较,P＜0.05

2.3 随访结果 术后8 个月分别进行电话随访,共随访67 例,因MODS 死亡者1 例,余均无主要不良心血管事件发生,其中行冠脉造影复查者58 例(86.57%),行冠脉CTA 检查者8 例(11.94%)。无论行冠脉造影或冠脉CTA 复查结果示原药物球囊释放部位均未见明显狭窄。

3 讨论

自2006 年进入药物球囊时代以来，DCB 在临床中的应用不断得到推广及认可，目前其在ISR、小血管病变等的治疗中已得到欧洲心脏病学会及欧洲联盟的推荐，并于2016 年得到我国的专家认可［5］。但是在糖尿病患者血管病变中的治疗效果及特点尚未得到完全证明。糖尿病患者常表现为多血管弥漫性病变、全身炎症负荷较重的特点，使冠脉粥样硬化疾病的风险增加2～4 倍［6］。因血管弥漫性的粥样硬化及不完全性的代偿性血管重构，以及血管壁基质较致密和硬度较高的特点，导致糖尿病患者管腔较小，置入支架后管腔获得相对较少，且在高糖及高胰岛素环境下，更易形成ISR［7］。在本研究中亦发现糖尿病组血管表现为双支及3 支以上病变者明显高于非糖尿病组，差异有统计学意义(P＜0.05)。Giannini 等首次探讨了DCB 在糖尿病小血管病变中应用的有效性，来自BELLO 试验182 例患者包括74 例糖尿病患者［DCB 39 例，药物洗脱支架(DES)35 例］，非糖尿病组108 例(DCB 51 例，DES 57 例)，两组使用DCB 均能够显著减少支架或球囊内晚期官腔丢失(Late lumen loss，LLL)。随访6 个月造影显示，糖尿病组DCB 能够减少造影再狭窄和节段内晚期丢失，而非糖尿病组未发现有类似效应。另外在最近的一项研究中［8］亦表明DCB 对伴有糖尿病的小血管病变的疗效优于非糖尿病组。而在本研究中发现对于球囊释放部位糖尿病组与非糖尿病组之间存在差异，糖尿病组患者球囊部位ISR、近段、中段、远段、口部发生率与非糖尿病组患者比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。且8 个月后随访结果，无论行冠脉造影或冠脉CTA 复查，原药物球囊释放部位均未见明显狭窄，糖尿病组因MODS 死亡1 例，消化道出血1 例，余均未见主要心血管不良事件发生。体现了糖尿病组ISR 率较高，并补充说明了DCB 对糖尿病患者除小管病变之外的其他部位(在本研究分为ISR、近段、中段、远段、口部)的治疗亦有效。但是有研究表明在糖尿病血管病变ISR 的治疗中DCB 与紫杉醇洗脱支架(PES)疗效相仿，但尚不及依维莫司洗脱支架(EES)［9］，可通过进一步研究证明。

糖尿病患者伴有高尿酸血症的发病率可达2%～50%。高尿酸血症不仅是糖尿病发展的独立危险因素，亦与高血压、动脉粥样硬化、左心室肥厚、肾功能不全等密切相关［10］。在本研究中糖尿病组患者血尿酸高于非糖尿病组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。与之前的研究结果相符合。研究已证明尿酸可导致血管内皮功能障碍，诱导氧化应激及炎症反应，并促进血管平滑肌增生等，参与上述病情的发生与发展。所以高尿酸血症的治疗在临床中应引起重视，尤其是伴有糖尿病的患者。

此外高尿酸血症对糖尿病患者血管病损处的内膜钙化过程具有促进作用［11］。并且已有文献报道，冠脉钙化使将来出现冠脉事件的风险增加11.8 倍，是人群未来发生心血管事件的一个强独立预测因子［12］。冠脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变，明显增加了PCI 的难度和风险，如球囊扩张不充分、支架移位、膨胀不全、脱落、血管夹层甚至破裂等，从而导致急性血栓形成、血管破裂等不良事件发生增加；在药物球囊扩张时亦阻碍药物的释放及摄取，影响即刻效果及远期预后。一项离体的人下肢动脉研究发现，经动脉旋切术处理后的钙化损伤较未处理者药物吸收量增加约50%，药物渗透深度增加约26%［13］。说明对于钙化较重的损伤部位，在介入治疗前充分的血管准备与手术的成功及预后密切相关。但是目前临床研究有限，需进一步探讨DCB 在糖尿病患者中的应用效果及血管钙化程度在血管介入治疗中的影响及预防和治疗措施。本次研究中存在一定的局限性：①本研究样本量较小，随访时间相对较短，尚需进一步大样本、长时间临床随访研究；②血管病变程度未进行严密的量化，并且未比较两组之间斑块钙化严重程度及其差异，可结合定量冠脉造影技术及血管内超声或冠脉CTA 检查对血管病变程度及钙化程度进一步研究。

综上所述，糖尿病患者的血管病变以双支及多支病变居多，易形成ISR，且高尿酸血症的发生率较高，DCB 在糖尿病患者冠脉的治疗中不仅对小血管病变的治疗有效，对ISR、血管近段等的治疗亦有较好的效果。