胸椎旁神经阻滞应用于全麻胸腔镜肺部手术患者中的作用

王涛

胸腔镜肺癌根治术在全麻下进行，但因胸壁神经出现损伤，肋间肌发生撕裂，需留置胸引管等因素，该疾病患者会在术后发生剧烈疼痛，或是炎症反应等，对患者预后、转归形成影响，因此临床需采取必要防御措施［1，2］。原有预防措施包含术后口服阿片类镇痛药物，镇痛效果虽强烈，但存在强烈不良反应，例如嗜睡、恶心呕吐等，严重时还会将全身炎症反应加重，因此并不推荐［3］。TPVB 是指将局部麻醉(局麻)药注入胸椎旁间隙，对神经传导进行阻滞，临床效果显著，可一定程度将阿片类药物使用剂量降低，适合用于全麻胸腔镜手术［4，5］。基于此，本次以全麻胸腔镜肺部手术患者为例，旨在探究TPVB 应用于该术患者中的实施效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017 年1 月～2019 年5 月收治的104 例全麻胸腔镜肺部手术患者为研究对象。纳入标准：①可独立思考，沟通顺畅者；②本院接受相关诊断、检查和治疗均符合肺癌诊断标准［6］；③本次研究经医院伦理委员会批准；④患者(家属)知晓研究内容且签订知情同意书。将患者随机分为试验组与对照组，每组52 例。对照组男女比例为29∶23，年龄38～71 岁，平均年龄(54.4±8.4)岁；试验组男女比例为30∶22，年龄39～72 岁，平均年龄(55.5±8.7)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均行麻醉诱导，对照组无术前用药，试验组麻醉诱导前30 min 行超声引导下TPVB。

常规术前禁食、禁饮，入室后进行吸氧，并将外周静脉通路开放，对血压、心率等生命指标进行监测。麻醉诱导：依次输注舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg、异丙酚1～2 mg/kg，方式采取静脉滴注，将双腔支气管导管置入，纤维支气管镜对位后行机械通气，频率设为12 次/min，I∶E 为1∶2，氧浓度吸入值为60%，并将呼气末二氧化碳分压(PETCO2)区间维持在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。单肺通气设置调整为4～6 ml/kg，频率为12～16 次/min。I∶E 为1∶2，并将PETCO2区间维持在37～45 mm Hg，静脉输注瑞芬太尼，剂量0.1～0.2 μg/(kg·min)，吸入七氟醚，浓度为1%～3%，并持续麻醉，血压、心率波动不可超过基础水平的20%，间断注射罗库溴铵，剂量为0.3 mg/kg。试验组采用美国生产的S-Nerve 型便携式超声仪，将探头置于T4～7椎盘间隙后，利用胸椎旁长轴平面内技术进行进针，到达指定位置后，输注罗哌卡因，浓度为0.5%，剂量为每点各10 ml，超声下将药物聚集在胸椎旁间隙。20 min 后实施针刺法，对阻滞效果进行测定。

1.3 观察指标及判定标准 ①观察两组T2、T3时段PCIA 按压次数、地佐辛输注总量；②观察两组术后不同时间段VAS 评分，总分0～10 分，分数越高，疼痛越重；③观察两组炎症因子水平；④观察两组不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组 PCIA 按压次数、地佐辛输注总量比较 试验组T2、T3时段PCIA 按压次数、地佐辛输注总量均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组术后2、12、24、48 h 的VAS 评分比较 试验组术后2、12、24、48 h 的VAS 评分分别为(2.45±0.32)、(1.68±0.22)、(1.09±0.15)、(0.92±0.11) 分，均低于对照组的(3.18±0.41)、(2.54±0.35)、(1.72±0.24)、(1.26±0.15)分，差异有统计学意义(t=10.121、15.001、16.052、13.181，P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。见表2。

2.3 两组炎症因子水平比较 试验组IL-6、IL-10、CRP、TNF-α 水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组PCIA 按压次数、地佐辛输注总量比较()

表1 两组PCIA 按压次数、地佐辛输注总量比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组术后2、12、24、48 h 的VAS 评分比较(,分)

表2 两组术后2、12、24、48 h 的VAS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表3 两组炎症因子水平比较()

表3 两组炎症因子水平比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组不良反应发生率比较 试验组恶心呕吐2 例、皮肤瘙痒1 例、嗜睡0 例；对照组恶心呕吐6 例、皮肤瘙痒2 例、嗜睡2 例；试验组不良反应发生率为5.77%(3/52)，低于对照组的19.23%(10/52)，差异有统计学意义(χ2=4.307，P=0.038＜0.05)。

3 讨论

在恶性肿瘤序号排位中，肺癌其病死率、发病率均可占据前列，且近些年仍处于不断上升趋势。肺癌不仅会对患者免疫功能形成损害，在手术中其麻醉药物、手术创伤等因素对免疫功能损伤更为加剧，且还提高了该疾病的转移、复发可能性［7，8］。肺作为人体重要呼吸器官，不仅可双重支配交感神经、迷走神经，还可对经皮血氧饱和度(SpO2)、混合静脉血氧饱和度的平衡进行维持，同时自身存在较大扩张性，其蕴藏容量，可在机体急性失血时，作为代偿器官，为人体血液动力学的稳定提供支持，进一步保障了心肺疾病及时治疗的可能性［9，10］。而在胸腔镜下实施肺癌根治术，可有效将术后残肺功能提高，改善生存质量。

本次研究中，所用罗哌卡因在临床中属于长效酰胺类局麻药，在TPVB 时，可通过对Na+流入胸椎相应神经纤维细胞膜内的阻滞，达到沿神经纤维冲动传导的可逆性阻滞，从而达到将麻醉、镇痛双重效果的目的，降低麻醉诱导以及麻醉维持药物剂量［11，12］。任何手术中，麻醉药物都会令机体暂时失去一切感知，同样麻醉剂量的选择，会一定程度将患者苏醒时间、器官恢复时间延长，严重时还可导致病症恶化，由此提示，在对麻醉效果、镇静作用不影响的前提下，维持较浅麻醉程度，可改善患者长期疗效。阿片类作为临床常用镇痛药物，优势在于镇痛同时，可对机体免疫产生抑制作用，并对肿瘤生长、转移形成抑制［13，14］。因此，本研究，PCIA 启动次数、地佐辛输注剂量均低于对照组，由此说明TPVB 可有效降低阿片类使用剂量。此外，进展中的恶性肿瘤会引发周围组织坏死、水肿，当发生感染，机体炎症反应加重，同时出现难以耐受的疼痛指数。本次结果中，试验组术后疼痛指数均低于对照组，且炎症因子水平、不良反应发生率均低于对照组，由此提示，TPVB 可有效降低炎症反应，缓解患者疼痛程度，同时提高安全性。

综上所述，TPVB 在全麻胸腔镜肺部手术患者应用中疗效显著，可有效降低术后患者疼痛指数，减少阿片类药物剂量，同时减轻炎症反应，提高安全性，利于术后患者恢复，适用于临床推广。