不同压力二氧化碳气腹对妇科腹腔镜手术患者术后早期认知功能的影响分析

翁郁玲 赵丹 吴天红

随着医疗技术的发展，腹腔镜手术作为一种伤口小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势的手术方式在临床上获得了较多的应用。在腹腔镜手术中，人工气腹的建立能够有效的将脏器与腹膜分离，扩大腹腔，从而方便手术进行并防止操作造成不必要的损伤。有研究显示［1-3］，腹腔镜手术中CO2气腹的使用会对人体的生理功能造成一定的影响，与患者出现术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)存在着一定的相关性。CO2气腹导致的POCD 可能与气腹压力、机体吸收CO2造成的高碳酸血症等因素有关。本次研究对妇科腹腔镜手术中不同压力CO2气腹对患者术后早期认知功能的影响进行了研究和讨论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018 年10 月～2020 年10 月120 例行妇科腹腔镜手术患者为研究对象，患者均为美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级。纳入标准：患者病情诊断明确并接受腹腔镜手术治疗，无手术禁忌证以及其他严重器质性病变；术前MMSE 评分≥24 分；气腹时间1～3 h。排除标准：既往有精神病史或相关服药史；存在认知功能障碍或因其他原因无法完成神经精神功能测验；合并感染或术中低血压持续10 min 以上；手术过程中因其他因素改为开放手术。患者年龄25～60 岁，平均年龄(40.85±6.39)岁。将患者按照随机数字表法分为L 组、M 组、H 组，各40 例。L 组患者手术时间75～150 min，平均手术时间(122.6±30.38)min，麻醉时间90～180 min，平均麻醉时间(142.36±25.78)min；M 组患者手术时间80～150 min，平均手术时间(123.72±33.09)min，麻醉时间90～180 min，平均麻醉时间(141.67±22.13)min；H 组患者手术时间80～160 min，平均手术时间(123.05±29.77)min，麻醉时间90～180 min，平均麻醉时间(142.18±26.93)min。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者完善术前检查、备皮工作。进入手术室后常规使用心电图、动脉血压、脉搏血氧饱和度等生命体征监测。建立静脉通道，注射6 羟乙基淀粉8～10 ml/(kg·h)扩充血容量。麻醉诱导前患者以氧流量6～8 L/min 充分吸氧去氮3 min 后静脉注射咪达唑仑0.01 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、维库溴铵0.01 mg/kg，2 min 后依次静脉快速推注依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.09 mg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼1 μg/kg。对患者气管插管后行机械通气，呼吸机参数：潮气量6 ml/kg，通气频率12～14 次/min，呼吸比1∶2，吸入氧流量2 L/min。术中持续泵注瑞芬太尼0.1～1.0 μg/(kg·min)、丙泊酚50～100 μg/(kg·min)，调整用量保持患者血流动力学平稳、麻醉深度指数45～60。根据肌松监测调整顺苯磺酸阿曲库铵静脉泵注速度为0.06～0.15 mg/(kg·min)。常规进行腹腔镜手术，于患者脐轮上缘纵向切口，刺入气腹针，充入CO2，三组分别采取不同的气腹压力(L 组11 mm Hg、M 组13 mm Hg、H 组15 mm Hg)。手术结束前15 min 停止顺苯磺酸阿曲库铵的输注。手术结束待患者完全清醒后拔出喉罩并转送至麻醉后监测治疗室(PACU)。

1.3 观察指标及判定标准 对比三组认知功能，血清NSE、S-100β 水平及三组COR、NE、PGE2水平。术前24 h、术后24 h、术后72 h 使用MMSE 量表评估患者认知功能；于T1、T2、T3、T4时取患者静脉血并测定血清神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)、S-100β 蛋白以及COR、NE、PGE2水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组认知功能对比 术前24 h、术后24 h、术后72 h，L 组MMSE 评分分别为(27.63±1.62)、(27.82±0.97)、(27.99±0.92)分；M 组MMSE 评分分别为(27.38±1.29)、(27.13±1.73)、(27.62±1.45)分；H 组MMSE 评分分别为(27.44±1.57)、(27.52±1.85)、(27.94±1.06)分。三组术前24 h、术后24 h、术后72 h 的MMSE 评分组间、组内对比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 三组血清NSE、S-100β 水平对比 L 组与M 组T2、T3的NSE 水平均低于H 组，T2的S-100β 水平均低于H 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 三组COR、NE、PGE2水平对比 三组T2、T3、T4的COR 水平对比，L 组＜M 组＜H 组，差异有统计学意义(P＜0.05)；H 组、M 组T3、T4的NE 水平与T2、T3、T4的PGE2水平明显高于L 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 三组血清NSE、S-100β 水平对比()

表1 三组血清NSE、S-100β 水平对比()

注：与H 组对比,aP＜0.05

表2 三组血清COR、NE、PGE2水平对比()

表2 三组血清COR、NE、PGE2水平对比()

注：与L 组对比,aP＜0.05；与M 组对比,bP＜0.05

3 讨论

妇科临床实践中，有较多的疾病需要通过手术方式来进行治疗，如妇科肿瘤、异位妊娠等。有相关研究显示［4，5］，通过运用腹腔镜手术对早期宫颈癌、异位妊娠等疾病进行治疗，其相较于传统开腹手术患者术中出血、手术时间等指标明显改善、术后感染、并发症较少。鲍宁等［6］的研究显示，妇科腹腔镜手术中，气腹组的MMSE 评分较非气腹组明显降低，CO2气腹对患者的早期认知功能存在一定影响。由此可见，在腹腔镜手术中还有着一些问题需要进一步研究，其中腹腔镜手术CO2气腹使用对患者POCD 发生的影响需要引起临床工作者的注意。

在本次研究中，对不同CO2气腹压力下妇科腹腔镜手术患者的术前、术后早期认知功能进行了评估对比，结果显示，三组术前24 h、术后24 h、术后72 h的MMSE 评分组间、组内对比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。提示CO2气腹压力在11～15 mm Hg 间对于患者术后早期认知功能并无显著影响。

S-100β 蛋白与NSE 是反映脑损伤的神经化学标志物，可用于评估脑损伤严重程度及判断预后［7-9］。S-100β 具有影响神经胶质细胞生长、增值、分化以及保持钙稳态的作用，对于人体的学习记忆能力有着一定影响，当发生脑损伤时，S-100β 会进入脑脊液然后经由受损的血脑屏障进入血液［10-12］，使血液中S-100β 水平明显升高。NSE 主要分布于神经元和神经内分泌细胞的细胞质中，当出现脑损伤时，NSE 能够从受损的神经元中漏出并进入体循环中［13，14］。

本次研究中，对不同CO2气腹压力下患者的血清S-100β 和NSE 水平进行了观察对比，结果显示，L 组与M 组T2、T3的NSE 水平均低于H 组，T2的S-100β水平均低于H 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示在高压力下，患者出现的脑损伤情况要更大但并未对患者认知功能造成明显影响。

此外，本次研究还对患者的COR、NE、PGE2水平变化情况进行了观察比较，结果显示，三组T2、T3、T4的COR 水平对比，L 组＜M 组＜H 组，差异有统计学意义(P＜0.05)；H 组、M 组T3、T4的NE 水平与T2、T3、T4的PGE2水平明显高于L 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示在中、高压力下，患者虽然认知功能并未出现明显降低，但其机体却发生了更加强烈的应激反应，与S-100β 蛋白与NSE 的升高可能存在着一定的联系。

综上所述，在妇科腹腔镜手术中，不同压力CO2气腹对患者术后早期认知功能无明显影响，但较高压力下患者血液S-100β 蛋白与NSE 水平出现了一定的升高，且机体表现出更为强烈的应激反应。对于高压力CO2气腹导致的患者激素水平与血气分析的变化与神经化学标志物的释放之间的联系以及CO2气腹对腹腔镜手术患者术后早期认知功能的影响机制还有待进一步的探索研究。