硬膜外阻滞麻醉对老年患者肿瘤根治术后认知功能障碍的影响

刘安 蒋建华

老年患者中枢神经系统常在外科手术治疗后出现不同程度的损伤，临床症状主要为记忆力明显下降，日常生活学习能力、人格思维等方面异常，被称之为术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，多数POCD 患者预后情况相对较差［1］。多数患有恶性肿瘤疾病的患者需采取外科手术切除治疗，手术过程中可产生大量炎症介质细胞因子，同时手术操作所致的应激反应也显著性增强，从而导致患者出现POCD 的风险性大大增加［2］。相关研究认为［3］，硬膜外阻滞麻醉作为一种临床常使用的麻醉处理方法，可对刺激伤害信号传送至中枢神经系统的通路予以有效阻断，进而减少炎症介质细胞因子的产生，最终降低POCD 的发生率。故本研究拟观察硬膜外阻滞麻醉对老年患者肿瘤根治术后POCD 的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年6 月～2019 年10 月在本院实施肿瘤根治术治疗的70 例老年患者作为研究对象，经仔细询问患者的既往病史，排除合并精神疾病系统，长期服用镇静药物或酗酒的患者。所有患者根据随机数字表法分为对照组和硬膜外阻滞麻醉组，每组35例。对照组男22例，女13例；平均年龄(70.2±7.6)岁；受教育时间(9.6±2.1)年；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级20 例，Ⅱ级15 例。硬膜外阻滞麻醉组男24 例，女11 例；平均年龄(71.4±8.5)岁；受教育时间(9.4±2.5)年；ASA 分级为Ⅰ级22 例，Ⅱ级13 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者进入手术室前均禁食禁水，建立静脉输液治疗通道，进入手术室后对患者生命体征相关指标予以监测，根据外科手术切口的具体位置，选择恰当的椎体间隙，实施硬膜外穿刺置管术操作，置管的深度设置为3.0 cm。然后静脉注射咪达唑仑(药物治疗总剂量为0.03 mg/kg)、芬太尼(药物治疗总剂量为3～4 μg/kg)、丙泊酚(药物治疗总剂量为1.0～1.5 mg/kg)和罗库溴铵(药物治疗总剂量为0.6 mg/kg)等麻醉药物予以诱导处理，待监测生命体征相关指标处于稳定状态3 min 后，实施呼吸气管插管术操作，最后进行机械通气治疗。采用瑞芬太尼［药物治疗总剂量为0.15～0.25 μg/(kg·min)］静脉输注以及丙泊酚(血浆表达水平2.5～3.0 μg/ml)靶控输注等予以麻醉维持处理。手术过程中间断静脉注射舒芬太尼(10 μg/次)，适当状况下可应用血管活性药处理。硬膜外阻滞麻醉组：分别在外科手术切皮之间30 min，以及手术过程中每间隔1 h从硬膜外腔注射6 ml 的罗哌卡因；对照组：采用相同体积的生理盐水溶液作为对照，两组患者均在手术结束前10 min 硬膜外予以0.25%浓度的罗哌卡因配伍舒芬太尼(药物治疗总剂量为0.6 μg/ml)处理，负荷剂量设置为5 ml，随后给予患者自控硬膜外镇痛处理。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者麻醉诱导前及麻醉后6、12、24、72 h 的MMSE 评分，术后24、72 h 的POCD 发生率。采用MMSE 检测患者认知功能状况，MMSE 评分≤27 分时则认定患者为POCD。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉前后MMSE 评分比较 两组患者麻醉诱导前及麻醉后72 h MMSE 评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组麻醉后6、12、24 h MMSE评分均低于麻醉诱导前，但硬膜外阻滞麻醉组麻醉后6、12、24 h MMSE 评分分别为(25.4±1.3)、(26.4±0.9)、(28.2±0.8)分，均高于对照组的(21.3±1.4)、(23.2±0.8)、(27.3±0.7)分，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后POCD 发生率比较 硬膜外阻滞麻醉组术后24 h POCD 发生率20.0%明显低于对照组的48.6%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后72 h POCD 发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者麻醉前后MMSE 评分比较(,分)

表1 两组患者麻醉前后MMSE 评分比较(,分)

注：与本组麻醉诱导前比较,aP＜0.05；与同期对照组比较,bP＜0.05

表2 两组患者术后POCD 发生率比较 ［n(%)］

3 讨论

POCD 起病的诱发因素主要有以下几点：①主动脉粥样硬化病理改变及脑动脉栓塞形成：前者是导致老年患者出现POCD 的一个重要独立危险因素，可显著性增加脑卒中的发生率［4］。后者则是颅脑神经系统受到不同程度损伤作用后出现的表现，医务人员可通过影像学技术(核磁共振)可诊断［5］；②脑血流低灌注病理状态：老年患者术后脑血管内可发现有血栓组织形成现象，或伴随产生各种颈动脉相关性疾病，进而诱导POCD 的发生，而脑血流低灌注病理状态被较多人员认为是诱导POCD 发生更为重要的独立危险因素［6］；③全身炎症反应：全身炎症反应过程中合成和释放的各种炎症介质细胞因子与POCD 发生发展均存在紧密的联系［7］；④麻醉药物的药理效应作用：该药物可使得淀粉物质在患者脑组织内出现大量积蓄现象，或者导致蛋白质组织结构中的折叠现象呈明显差异，最终导致患者手术结束后的认知功能出现明显改变［8］。

本研究结果显示，两组麻醉后6、12、24 h MMSE评分均低于麻醉诱导前，但硬膜外阻滞麻醉组麻醉后6、12、24 h MMSE 评分均高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。硬膜外阻滞麻醉组术后24 h POCD发生率20.0%明显低于对照组的48.6%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后72 h POCD 发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。分析原因可能为硬膜外阻滞麻醉这种麻醉方法直接作用于患者的脊髓组织，可有效抑制或者减轻患者神经源性的应激反应，从而减少麻醉药物应用后影响中枢神经系统的作用，最终明显降低患者术后出现POCD 的几率［9］。由此可知，硬膜外阻滞麻醉可降低老年患者肿瘤根治术后POCD发生率，值得临床推广应用。