强直性脊柱炎伴胸腰段骨折患者应用后路长节段经皮置钉内固定术治疗的临床效果观察

梁魁

（郑州大学医院 骨科，河南 郑州 450001）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种以脊柱为主要病变部位的慢性疾病，可累及骶髂关节，多见于青年人群，且男性大于女性［1］。既往研究显示，AS 患者发生骨折的几率明显高于正常人群，其中胸腰段骨折最为常见，随着疾病进展，可出现骨质疏松、骨质脆性增加、胸腰椎后凸畸形等，受到轻微的外力即可脊柱三柱骨折，且易合并神经损伤［2］。由于AS 伴胸腰段骨折与一般骨折的临床特点不同，在选择手术治疗还是保守治疗人仍有较多争议，目前临床上多采用后路长结段固定术进行治疗，以重建脊柱稳定性，恢复脊椎功能［3］。但随着我国老龄化加剧，传统切开复位内固定对老年患者创伤大，术后并发症多，不利于恢复。随着微创理念的发展，经皮置钉内固定术以创伤小、术后恢复快等优势而受青睐［4］。基于此，本研究主要探讨后路长节段经皮置钉内固定术治疗强直性脊柱炎伴胸腰段骨折患者的疗效，研究结果详述如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年6 月至2018 年12 月于郑州大学医院接受后路长节段常规切开内固定治疗（对照组，n=65 例）及接受后路长节段经皮置钉内固定术治疗（研究组，n=54 例）的AS 伴胸腰段骨折患者的临床资料，两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

纳入标准：符合AS 诊断标准［5］，且病程在5年以上；年龄24～65 岁；经CT、MRI 等影像学检查确诊存在胸腰段骨折；单节段胸腰段骨折；美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）分级为B～E 级；患者知情愿意参与此次研究。研究经伦理委员会通过。

排除标准：合并其他部位骨折者；对手术治疗不耐受者；心肝肾等脏器存在严重病史者；合并化脓性脊柱炎、脊柱结核等慢性疾病者；造血功能异常者；脊柱严重测弯者；精神异常者；恶性肿瘤者；临床资料不全者。

1.2 方法

研究组患者行后路长节段经皮置钉内固定术治疗。具体为：术前垫高腰背，依靠体位进行初次间接复位。行气管插管全身麻醉后取俯卧位，悬空患者胸腹部，使用C 形臂X 线透视机以定位伤椎，并标记伤椎双侧椎体椎弓根于体表的投影位置。常规消毒铺巾，以伤椎中心，做一长度1.5～2 cm 的切口，逐层切开皮肤至胸背筋膜层并钝性分离肌层至关节突，于C 形臂X 线透视机下行穿刺定位。穿刺针如入椎体前中1/3 处，拔出内芯后置入导丝，取出穿刺针套管，用导丝对椎弓根进行攻丝以扩大钉道，置入大小合适的椎弓根螺钉。对于存在神经、脊柱损伤的患者，进行适当椎管减压，透视机检查螺钉位置满意后，于头端切口置入两根钛棒以连接椎弓根螺钉，透视机检查复位良好后，置入螺钉尾帽并锁紧，固定伤椎，常规冲洗切口、缝合伤口。

对照组患者行后路长节段常规切开内固定治疗。具体为：全身麻醉后取俯卧位，悬空患者胸腹部，使用C 形臂X 线透视机定位伤椎。常规消毒铺巾，以伤椎为中心，取后正中入路，逐层切开皮肤至胸背筋膜层，沿棘突两侧钝性分离椎旁肌以显露椎板、相邻上下椎的关节突和横突基底部，在伤椎两侧椎弓根内置入定位针，透视机检查位置良好后置入大小合适的椎弓根螺钉，存在脊髓神经压迫的患者进行适当椎管减压，透视确定位置及方向准确，将钛棒与椎弓根螺钉临时固定撑开复位，侧位透视检查伤椎复位情况，满意后放入螺钉尾帽并锁紧。骨折处损伤严重者需行椎间植骨融合操作。常规冲洗伤口，筋膜下放置负压引流管，缝合伤口，术毕。两组患者术后给予抗生素治疗48 h，必要时给予营养支持，术后1 d 可帮助患者进行直腿抬高锻炼，活动踝关节；在支具保护下下地活动，佩戴腰部支具3 个月，给予规范抗骨质疏松治疗，进行适当的康复训练，随访12 个月。

1.3 评估标准

①临床疗效：术后6 个月使用改良Macnab 疗效分级法［6］对患者进行疗效评估，症状完全消失，恢复正常的工作及生活，为优；症状轻微，活动轻度受限，但对工作生活无影响，为良；症状有所减轻，活动受限，对工作生活影响较大，为可；症状无明显改变，甚至加重，为差。②疼痛程度：术前、术后1 周，术后6 个月使用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）［7］评估患者疼痛感。分数范围为0～10 分，0 分为无痛，10 分为疼痛难忍，分数越高表明患者疼痛感越强。③影像学结果：术前、术后6 个月、术后12 个月测量患者椎体前缘高度、后凸Cobb 角。伤椎前缘高度为伤椎前缘实际高度与参考高度比值，参考高度是伤椎上及下前缘高度之和的平均值。矢状伤椎后凸Cobb 角：侧位X 线片上作伤椎上及下位椎体下终板线两垂线的夹角。④腰背功能恢复情况：术前、术后12 个月使用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）［8］评估患者腰背功能，此量表包含疼痛、生活自理等10 个方面。每个项目按0～5 分计分，总分50 分，终评分=［实际得分/50×（最高可能得分）］×100%，如若患者有一个问题未能回答，则终评分=［实际得分/45×（最高可能得分）］×100%，分数越高，表明患者腰背功能障碍越严重。

1.4 观察指标

记录术后6 个月疗效（改良Macnab 分级法），记录患者术中及术后相关指标，记录患者术前、术后1 周，术后6 个月患者疼痛程度（VAS 评分），记录术前、术后6 个月、术后12 个月患者影像学结果（椎体前缘高度、后凸Cobb 角），术前及术后12 个月患者腰背功能恢复情况（ODI 评分）检测结果，并记录术后6 个月患者并发症（螺钉松动、切口感染等）发生情况。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0 软件进行数据分析，其中术中及术后相关指标、疼痛程度（VAS 评分）、影像学结果（椎体前缘高度、伤椎Cobb 角）、腰背功能恢复情况（ODI 评分）以均数±标准差（）形式表示，组间对比使用独立t检验，组内对比使用配对t检验，组内多时间对比使用单因素重复测量的方差分析F检验；临床疗效、术后并发症以百分率（%）表示，使用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

术后6 个月，两组患者均取得较满意的手术效果，两组优良率分别为92.59%、90.77%，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者术中及术后相关指标比较

所有患者均顺利完手术。研究组患者术中出血量，手术、带支具离床及住院时间均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者改良Macnab 分级比较 ［n(%)］

表3 两组患者术中及术后相关指标比较 （）

表3 两组患者术中及术后相关指标比较 （）

2.3 两组患者疼痛程度比较

术前、术后1 周、术后6 个月，两组组内VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且研究组术后各时间点VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者影像学结果比较

术前、术后6 个月、术后12 个月，两组组内椎体前缘高度、后凸Cobb 角比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后各时间点两组组间上述指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.5 两组患者腰背功能障碍情况比较

术前、术后6 个月、术后12 个月，两组组内ODI 指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但研究组术后各时间点ODI 指数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表4 两组患者术后VAS 评分比较 （,分）

表4 两组患者术后VAS 评分比较 （,分）

表5 两组患者影像学结果比较 （）

表5 两组患者影像学结果比较 （）

表6 两组患者ODI 指数比较 （）

表6 两组患者ODI 指数比较 （）

2.6 两组患者术后并发症比较

术后6 个月内，研究组患者中出现螺钉松动1例，切口感染2 例；对照组患者中螺钉松动5 例，切口感染7 例，两组术后并发症分别为5.56%、18.46%，差异有统计学意义（χ2=4.460,P=0.035）。

3 讨论

AS 是一种自身免疫性疾病，目前病因尚不明确，可能是由遗传、环境及免疫等因素共同作用所致，临床表现主要为腰背、髋部等疼痛，严重者可出现强直及脊柱畸形［9］。既往研究表明，导致AS 患者发生胸腰段骨折有的原因复杂，胸腰段脊柱位于活动度较大的腰椎与活动度较小的胸椎之间，易导致应力集中而发生骨折［10］；且AS 患者脊椎附近软组织骨化，弹性削减，使其缓冲重力与应力的能力减弱，胸腰段脊柱易发生骨折［11］。另外，AS 病程迁延，患者胸腰段长期处于制动状态，造成周围肌肉组织发生萎缩，降低其脊椎的保护作用，抵抗外力的能力大幅度下降，在遭受外力打击时易引发骨折［12］。AS 患者发生胸腰段骨折后，其脊柱结构不稳定，易导致脊髓神经损伤，对其脊柱功能造成严重影响。故而，临床上对此疾病患者，无手术禁忌证的情况下，应尽早进行手术治疗，以促进脊柱功能的恢复。

目前，AS 伴胸腰段骨折的患者手术入路方式有前路、前后路及后路三种方式，经前路方式手术视野宽广，可在直视下清除病变部位，但不能纠正脊柱后凸畸形；经前后路方式手术，虽可纠正脊柱后凸畸形，但手术难度增大，对患者创伤更大，术后并发症较多，不利于术后恢复；而经后路方式手术，可重建脊柱稳定性，最大限度保留关节段［13］。稳定的脊柱能保证脊柱结构的完整，受到破坏后使脊柱的稳定性下降，严重者可损伤脊髓神经。故而本研究采用后路方式手术，本研究中术后6 个月两组患者获得较为满意的手术效果，优良率均高于90%，两种手术方式均能显著改善患者腰背部疼痛，并能纠正脊柱后凸畸形；但研究组患者手术时间、术后出血量及住院时间均低于对照组，且术后1 周及6 个月研究组VAS评分低于对照组，说明研究组手术方式对患者创伤小，术后恢复较快，更能缓解术后疼痛，此与姜平等［14］研究结果一致。这是因为经皮置钉术仅需在每个螺钉置入点皮肤上做一小切口，无需深层次暴露，且术中在透视下置钉，可缩短手术时间，在一定程度上降低了全麻的风险。同时，经皮置钉对皮肤深层肌肉筋膜的干扰较小，术后切口疼痛较轻，术后恢复较快；而传统切开复位不仅切口长，需暴露伤椎及其两侧相邻的椎体，对患者的创伤大，增大术中出血量，且长时间撑开可导致肌肉缺血缺氧而坏死，严重可导致医源性损伤，患者术后恢复较慢，因而经皮置钉术手术时间、术中出血量及术后住院时间低于传统切开复位，术后疼痛轻于传统切开复位［14-15］。

关于伤椎的复位及改善局部脊柱力线方面，马忠义［16］研究发现微创经皮组与传统开放组术后即刻患者的椎体前缘高度比值、伤椎Cobb 角显著改善，但两组间比较差异无统计学意义。本研究中，术后6 个月及12 个月两组较术前上升而伤椎Cobb 角显著降低，但两组间比较差异无统计学意义，此与上述结果部分一致。这可能与两组均是采用后路长节段椎弓根钉及连接钛棒内固定有关，其固定较稳定，可降低扭转及剪切力对脊柱的损伤，促进脊柱功能恢复，矫正丢失较轻微。DOI广泛应用于评估腰背功能，其由患者自我测评，更加反映患者所关注的问题［17］。本研究中，术后6 个月及12 个月研究组患者DOI 指数低于术前及对照组，说明研究组手术方式更有助于术后患者腰背功能的恢复，此与刘建恒等［18］研究结果一致。这可能是因为研究组术中手术范围及创伤小，定位准确，无需剥离椎旁肌，对深部肌肉筋膜破坏小，且生物学稳定性高，利于术后康复。同时，术后6 个月内，研究组术后并发症发生率低于对照组，说明短节段经皮置钉术可减少术后并发症，这可能与研究组手术方式创伤小、手术时间短、有助于促进术后患者康复有关。

综上所述，应用后路长节段经皮置钉内固定术治疗强直性脊柱炎伴胸腰椎骨折患者效果显著，不仅利于患者术后康复，有效促进腰背功能恢复，且术后并发症发生率较低，具有较好的应用价值。但由于观察时间较短而存在不足，需在以后研究中加以完善，延长观察时间为临床提供更加可靠的依据。