河南新县新型冠状病毒肺炎临床特点及诊断困难患者的诊疗策略*

冯博，金世宏，李正兴，毛峥嵘

（1.河南中医药大学第一附属医院 重症医学科，河南 郑州 450000；2.河南省新县人民医院 呼吸内科，河南 新县 465550；3.河南省新县人民医院 影像科，河南 新县 465550）

2019 年12 月以来，在中国武汉市爆发的不明原因肺炎被证实是由新型冠状病毒引起［1］，世界卫生组织（WHO）将其命名为2019 新型冠状病毒（2019-nCoV）［2］。该病毒属于冠状病毒家族的β 属冠状病毒，该病毒属还包括非典型性肺炎病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征病毒（MERS-CoV）［3］。新型冠状病毒是已知的冠状病毒家族中第7 个能够感染人类的成员［3-7］，随后被证实存在人际传播的可能［4-5］。

新型冠状病毒肺炎 （novel coronavirus pneumonia,NCP）在全球多个国家均有发病，且目前疫情呈全球爆发趋势，截止2020 年5 月13 日8时，疫情波及全球范围内215 个国家及地区，确诊病例达4 179 479 例，累计死亡病例287 525 例（世界卫生组织发布，https：//www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019）。研究报道指出，发热、咳嗽、咽痛、肌痛、乏力是该病常见症状［4］。流行病学调查结果显示，新型冠状病毒肺炎潜伏期1～14 d，多为3～7 d［8］。

疫情发生以来，中国各地防控措施及时有力，疫情得到有效控制，整体疫情防控形势趋于稳定。但最近全国范围内再次出现本土新增病例，且目前对无症状感染者等人群筛查仍存在一定程度困难，同时目前全球疫情仍呈爆发趋势，全球范围内普通及典型患者筛查诊断困难不大，但临床诊疗过程中有一定比例的患者在诊断上存在一定程度的困难，这类感染患者的早期发现和干预是全球疫情防控面临的主要问题。

河南省新县与湖北毗邻，距离武汉仅150 公里，春节返乡人数众多，疫情防控形势严峻。本研究结合2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新县定点救治医院收治的11 例新型冠状病毒肺炎患者的诊疗情况，分析其发病特征并提出应对策略，本研究结果有助于临床医生对于新型冠状病毒肺炎患者的诊断和治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020 年1 月31 日至2 月26 日期间在新县定点救治医院收治的11 例新型冠状病毒肺炎患者（均由信阳市疾病预防控制中心确认）。

1.2 诊断标准

根据中国国家卫健委2020 年2 月19 日发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）［8］。

1.3 研究方法

新县疾病预防控制中心收集患者的咽拭子和血液标本，并送至信阳市疾病预防控制中心通过荧光定量聚合酶链反应（T-PCR）检测呼吸道及血标本中存在2019-nCoV［9］。

1.4 临床治疗

确诊患者治疗方案根据中国国家卫健委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案制定，并依据患者个体情况进行调整。所有患者均在定点医院隔离治疗，在常规治疗的基础上采用联合抗病毒治疗（其中9 例依据诊疗方案进行抗病毒治疗，2 例应用新型抗病毒药物治疗），合并或可疑细菌感染者使用抗菌药物，危重型患者可使用糖皮质激素，根据患者低氧血症的严重程度决定给氧方式，所有患者均由中医师辨证施治使用中医药治疗。

1.5 解除隔离和出院标准

根据中国国家卫健委2020 年2 月19 日发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）［8］：体温恢复正常3 d 以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1 d）。

1.6 观察指标

通过对患者进行流行病学史的调查，在定点救治医院获取实验室检测及影像学检查资料，血常规2～3 d 查1 次，血清生化2～3 d 查1 次。影像学均为胸部CT，住院期间一般检查3～5 次。

2 结果

2.1 流行病学情况

患者的年龄在25～64 岁之间，男性8 例，女性3 例；其中明确有直接或间接疫区接触史的有9例，无明确疫区接触史者2 例；聚集性发病者8例，非聚集性发病者3 例；有明确基础病的3 例，无明确基础病的8 例。

2.2 临床表现

2.2.1 症状 除1 例危重型后期出现氧合下降（静息状态SPO2在90% 左右） 及休克［SBP 85 mmHg 左右（1 mmHg=0.133 kPa）］外，多数患者症状轻微，表现为发热（90.9%）、咳嗽（72.7%），其他症状包括咽痛（18.2%）、腹泻（27.3%）、纳差（18.2%）、乏力（18.2%）。见表1、图1。

2.2.2 辅助检查情况 所有患者均行多次胸部CT检查，多数患者早期表现为单发或多发磨玻璃阴影、结节，多位于中、下叶，多位于胸膜下。进展期常为多发病灶，范围扩大、实变，部分可见反晕征。见图2～4。

多数患者外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，多数患者C 反应蛋白（CRP）升高，降钙素原正常。危重型患者外周血淋巴细胞比例明显降低。

2.3 诊断情况

11 例患者中首次咽拭子核酸检测即为阳性者6 例；首次咽拭子核酸检测为阴性，第二次为阳性者4 例；前两次咽拭子核酸检测均为阴性，第三次咽拭子核酸检测为阳性者1 例。临床分型中轻型1 例，危重型1 例，普通型9 例。11 例患者的基线特征、流行病学及诊断情况见表2。

图1 2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新县11 例新型冠状病毒肺炎患者的症状及临床表现

图2 病例9 NCP 患者的胸部CT 影像

表1 2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新县11 例新型冠状病毒肺炎患者的症状及临床表现

图3 病例10 NCP 患者的胸部CT 影像

图4 病例11 NCP 患者的胸部CT 影像

表2 2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新县11 例新型冠状病毒肺炎患者的基线特征、流行病学及诊断情况

2.4 治疗情况

根据中国国家卫健委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案制定，在常规治疗的基础上采用联合抗病毒治疗，抗病毒治疗疗程均不超过10 d。早期9 例患者抗病毒治疗供选药物有洛匹那韦/利托那韦软胶囊（每粒200 mg/50 mg），每次2 粒，每日2 次，口服［10-11］；阿比多尔片（每片200 mg），每次2 片，每日3 次，口服；利巴韦林注射液（每支100 mg），每次5 支，每日2 次，静脉滴注；α-干扰素（每支5×106u），每次5×106u，加入灭菌注射用水2 mL，每日2 次，雾化吸入。后期2 例患者加入阿兹夫定片治疗新型冠状病毒肺炎临床试验（已通过伦理委员会审查，并获得受试对象的知情同意），并入组试验组，抗病毒治疗单用阿兹夫定片（每片1 mg），每次5 mg，每日1 次，口服。合并或可疑细菌感染者抗菌药物使用莫西沙星、阿奇霉素；危重型患者应用糖皮质激素［甲泼尼龙1 mg/（kg·d）］；危重型患者于高流量吸氧装置应用；所有患者均由中医师辨证施治使用中医药治疗。11 例患者的药物治疗方案及用药起止日期见表3，抗病毒治疗情况见图5。

表3 2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新县11 例新型冠状病毒肺炎患者的药物治疗方案

图5 2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新县11 例新型冠状病毒肺炎患者的抗病毒治疗情况

2.5 转归

目前11 例确诊患者已全部出院，其中1 例危重型由于基层条件限制经治疗稳定后转上级医院救治，目前已出院，其余10 例均治愈出院。

3 讨论

3.1 新型冠状病毒肺炎患者诊断方面存在的困难及应对策略

在本研究11 例患者中，有3 例患者在诊断方面存在一定困难。新型冠状病毒肺炎诊断存在困难的患者类型考虑包括流行病学、临床表现均符合诊断标准但咽拭子核酸检测多次阴性后最终确诊的患者；临床表现不完全符合的确诊患者以及无症状感染者。

流行病学、临床表现符合但咽拭子核酸检测多次阴性后最终确诊患者诊断方面存在的困难考虑由于咽拭子检测假阴性问题导致。根据中国国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［8］要求，新型冠状病毒肺炎诊断主要依据流行病学史、临床表现和新型冠状病毒病原学检测综合判断，虽然核酸检测是确诊的金标准，但检测标本来自上呼吸道的咽拭子，受检测试剂盒、采样管、标本取材、患者用药等多种因素的影响［12］，其检测结果假阴性较高。本研究11 例患者中有1 例患者1 月14 日从武汉返回，1月25 日出现发热症状，自1 月28 日留观至2 月15 日确诊，从疫区返回到确诊时长达34 d，引起全国范围内的广泛关注，但患者实际潜伏期为11 d，不存在超长潜伏期情况。该患者流行病学史符合、临床表现符合，但前两次咽拭子核酸检测均呈阴性，经过第三次核酸检测才最终确诊。针对此类高度可疑患者，建议进行隔离治疗的同时多次进行咽拭子核酸检测，同时在临床诊疗中可考虑提高胸部影像学检查的诊断参考分量。胸部CT 检查简单快捷，在新型冠状病毒肺炎的诊断尤其此类患者的诊断中具有重要价值。

临床表现不完全符合的确诊患者诊断方面存在的困难考虑由于传染源难以确定、临床表现不典型所导致。根据中国国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［8］要求，诊断标准中要求流行病学史符合的患者需要具备临床表现中2 条，流行病学史不符合的患者需要同时具备临床表现中3 条，但是临床诊疗中存在隐瞒流行病学史的感染者；无疫区接触史、传染源不明确、临床表现不完全符合（不同时具备3条临床表现）的第三代或第四代感染者。本研究11 例患者中有1 例患者为无疫区接触史、传染源不明确，临床表现中胸部CT 结果不支持的感染者（不同时具备3 条临床表现）。针对此类患者，一方面加强对隐瞒病史产生后果严重性的宣教，另一方面建议进行隔离治疗，同时应适当扩宽咽拭子采样送检范围，避免漏诊。

无症状感染者诊断方面存在的困难主要由于患者无临床症状，无主动就诊意愿所导致，其中又包括影像学无异常以及影像学有相关表现但无不适症状的患者。无症状感染者可能由于感染后处于潜伏期以及个人耐受能力较强等因素导致无临床症状出现。本研究11 例患者中有1 例患者流行病学史支持、无临床症状、外周血检查不支持但影像学有病毒性肺炎表现。针对此类患者，建议扩大胸部CT 筛查范围，同时应适当提高影像学检查的频率，有利于早期发现疑似病例，本研究中11 例患者治疗期间平均做3～5 次胸部CT 检查。建议对有流行病学史的此类患者尽早隔离，加强对其密切接触者的筛查力度，对影像学表现符合的患者及时进行咽拭子核酸检测［13］。

3.2 新型冠状病毒肺炎患者的治疗体会

本研究早期9 例患者均依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》选择抗病毒治疗，后期2 例患者加入阿兹夫定片治疗新型冠状病毒肺炎的临床试验，并入组试验组，服用阿兹夫定片，病毒清除相对快，疗程缩短。11 例患者中1 例危重型患者出现氧合下降及休克表现，依据方案予氧疗、短期应用糖皮质激素、稳定循环等综合治疗后情况稳定转上级医院治疗。同时全部患者均由中医师依据方案辨证施治加用中医药治疗，对改善症状、减轻炎症反应等起到重要作用，有效减少向重症及危重症转变，提高治愈率，降低死亡率［14］。

河南新县定点救治医院收治的11 例新型冠状病毒肺炎患者除1 例上转上级医院治疗外，其余10 例均治愈出院。对患者诊疗过程进行中总结得出上述体会，并提出以下一些建议，诊断方面建议加大胸部CT 检查及咽拭子核酸检测的普及面，建议相关机构加快研发推广基层能够应用的简易检测手段；治疗方面诊疗方案推荐的抗病毒治疗方案疗效明确，同时疫苗及新型抗病毒药物的研发应用也为下一步预防及治疗提供依据。目前我国整体疫情防控形势已趋稳定，全球范围内疫情防控仍形势严峻，目前普通及典型患者筛查诊断不再存在大的问题，但诊断存在困难的感染患者的早期发现和干预是目前全球疫情防控面临的主要问题。本研究仅针对11 例患者的临床诊疗过程及遇到的困难进行粗浅分析，目前针对新型冠状病毒肺炎还有许多问题需要进一步研究，并加强研究成果的转化，以期全球范围内早日战胜疫情。