“燃煤型地方性砷中毒”患者的尿砷含量与其发病相关性研究

王琛琛，余谦，孟娜，刘颖，唐东昕

（贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

0 引言

地方性砷中毒(Endemic arsenic poisoning，简称地砷病)是指在特定地理环境下生活的居民，其长期通过饮水、饮食、空气等摄入过多的砷，从而引起以皮肤色素脱失、着色、角化及癌变为主的全身性的慢性中毒性疾病[1]。地方性砷中毒又可分为饮水型和燃煤型两种，其中燃煤型砷中毒往往是由于当地居民习惯于敞灶燃烧煤炭满足炊事、取暧、干燥食物等生活需要所致，煤炭的来源为就地自采区域内分布有限的煤矿，因此当该地区煤矿中砷元素含量过高时，将其燃烧则会导致室内空气以及存放的食物遭受严重污染，长期呼吸则会引起砷中毒，其临床表现与饮水型砷中毒有一定的相似性，但一般表现为引起皮肤过度角化[2]。研究显示，在慢性砷中毒的各项临床症状中，皮肤改变症状尤为突出，这一症状很可能指示砷中毒已经发生甚至有可能发展成皮肤癌，因此皮肤损伤也被列为我国地方性砷中毒的主要诊断标准（WS/T 211-2015）[3]。

贵州是世界上燃煤型砷中毒最严重的病区，经调研显示，目前主要分布在毕节市的织金县以及黔西南州的兴义市、兴仁县以及安龙县。目前对地方性砷中毒的诊断主要是依据患者皮肤的改变，而临床实验室指标主要是对血液、尿液以及近几年提出的头发等标本进行砷元素含量的检测，其中尿砷是较理想的反映近期砷接触的生物学标志物。根据中华人民共和国卫生行业标准（WS/T 211-2015）[4]中地方性砷中毒诊断，分为基本指标和参考指标，基本指标为：

生活在地方性砷中毒病区（WS277）的居民，依据GB/T 5009.11、GB/T 5750.6 和WS/T 28等方法检测有过量砷暴露史，并符合以下临床特征之一者可诊断为地方性砷中毒：①掌跖部位皮肤有其他原因难以解释的丘疹样、结节状或疣状过度角化；②躯干非暴露部位皮肤有其他原因难以解释的弥散或散在的斑点状色素沉着和（或）边缘模糊的小米粒至黄豆粒大小不等的圆形色素脱失斑点。

（参考指标：尿砷或发砷含量明显高于当地非病区正常参考值。）

为了更好地研究省内地砷病尿砷的阈值，以及尿砷含量与患者发病的相关性，同时对当地“地砷病”的防治工作带来更好的评估手段，作者根据中华人民共和国卫生行业标准（WS/T 211-2015），收集贵州省兴义市义龙新区雨樟镇“地砷病”患者100 例，对其尿砷进行检测，通过对尿砷含量数据的统计分析，得出该地区尿砷水平与“地砷病”不同分级的相关性。

1 对象与方法

1.1 取样地点

贵州省是世界上最严重的燃煤型砷中毒病区，本研究选取了贵州省兴义市义龙新区雨樟镇作为取样地点。

1.2 取样对象

（1）该地区居民人数达3.38 万人，在2005年沼气池改造之前，当地居民均以燃煤炭为主要生活燃料，“地砷病”患者数量较多；在前期调研中，作者一行已经得到当地卫生部门的大力支持。本研究选取符合我国地方性砷中毒的主要诊断标准（WS/T 211-2015），且排除高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病史的患者。

（2）纳入标准及排除标准。①纳入标准：a.年龄在18-80 周岁之间；b.符合2015 年发布的中华人民共和国卫生行业标准（WS-T 211-2015）中“地方性砷中毒”诊断标准；c.患者充分知情后自愿入组，同意留取样本。②排除标准：a.年龄＜18 周岁或＞80 周岁；b.有糖尿病、红斑狼疮等会引起皮肤改变的内科疾病史；c.有重大外伤史，皮肤可见明显瘢痕；d.患者知情后拒绝入组。

（3）分组。根据2015 年发布的中华人民共和国卫生行业标准（WS-T 211-2015）中“地方性砷中毒”诊断标准中临床分级标准，将患者分为四个组，并按就诊顺序进行编号，再用随机数表法分别从四个组中各选取符合纳入标准的25例患者入组，共100 例，分为掌跖部皮肤角化组（组I）、皮肤色素沉着组（组II）、皮肤色素脱失组（组III）及鲍文氏病和皮肤癌组（组IV）。

1.3 取样及检测

对当地符合诊断标准的“地砷病”患者进行尿液样本的无菌采集；尿样采集的是即时尿样，采样后均冷藏保存、送检；均由专业人员在进行统一培训后统一进行标本采集；规范操作，以避免污染。所有样本均采用原子荧光光谱法对标本进行微量元素砷含量的检测，样本的检测工作均由金域医学检验集团（贵州分部）专业技术人员统一进行[5]。

1.4 数据分析

将检测数据采用SPSS 22.0 软件进行录入，对所有数据核对后进行统计分析，得出结论。

2 结果

四组患者的性别经对比没有显著性差异（P ＞0.05），结果如表1 所示。

四组患者的年龄经对比没有显著性差异（P ＞0.05），结果如表2 所示。

表2 年龄单因素方差分析

四组患者的尿砷含量为计量资料，经检验四组组间差异具有统计学意义（P＜0.05），采用（）描述，其中组I 尿砷均值为0.71，标准差为0.063，组II 尿砷均值为0.073，标准差为0.051，组III尿砷均值为0.098，标准差为0.052，组IV 尿砷均值为0.133，标准差为0.079；四组患者尿砷含量均值从低到高依次为I 组＜II 组＜III 组＜Ⅳ组，结果如表3 所示。

表3 四组样本尿砷含量比较

4 讨论

贵州省目前的尿砷正常参考值尚未有明确定论，根据2005 年贵州省兴仁县疾病防治中心的调查显示，在所检测的120 份砷中毒患者的尿样中，含砷量的范围在0-0.056mg/L[6]；但对于当地居民具体的尿砷含量标准值，以及已患病患者的尿砷含量与皮肤改变的相关性尚缺乏研究；因此在目前贵州省的“燃煤型地砷病”的诊断上，仍是以患者的皮肤改变为主要诊断指标。

本项目针对当地的燃煤型地砷病的特点，力争为当地对“地砷病”的及早预防及诊断提供依据。本课题拟从实验室检测砷常用的样本，其中尿砷是较理想的反映近期砷接触的生物学标志物[7]。

根据研究结果，“地砷病”患者的尿砷含量，在掌跖部皮肤角化、皮肤色素沉着、皮肤色素脱失及鲍文氏病和皮肤癌四个分级中的变化趋势为掌跖部皮肤角化＜皮肤色素沉着＜皮肤色素脱失＜鲍文氏病和皮肤癌，也即是说，在“地砷病”的临床分级中，作为靶器官的皮肤改变越严重，其相应的尿砷含量越高，即为尿砷含量与皮肤改变程度成正相关[8-9]。