广东省脑卒中患者对心理服务需求的现状调查*

黄时华，邝卓然，倪小佳，洪子杰，许星莹，蔡业峰,冯梅

(1.广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006；2.广东省中医药服务与产业发展研究中心；3.广州中医药大学第二临床医学院；4.广东省中医院)

脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点[1]。患者往往会产生比较严重的心理问题，研究表明约有21%-47%脑卒中患者检出有各类心理障碍[2]，包括抑郁、焦虑、恐惧、失眠等。如果这些心理问题不能及时得到处理，可能会对后续的治疗和康复产生许多负面的影响。Kapoor等[3]研究发现，身体功能恢复良好的脑卒中患者中，还有半数以上存在认知障碍和社会功能障碍，难以回归日常生活。因此，本研究通过调查来初步了解脑卒中患者心理服务需求的现状和影响因素，为医院和社区后续针对处于康复期的脑卒中患者提供专业的心理服务提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用横断面调查的方法，选取2019年7月在广东省3所三甲医院、3所二甲医院和1所一级医院(镇卫生院)就诊的452名处于康复期的脑卒中患者。纳入标准为：①年龄在18周岁以上；②能独立或在他人辅助下表达个人观点；③此次就诊是由于或之前有过缺血性/出血性脑血管疾病，符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)和中国急性脑出血诊治指南(2014)中的诊断要点，经头部MRI/CT检查确诊的脑卒中；④知情同意，自愿参加此次调查。排除标准：①有意识障碍；②认知功能受损；③失语、在外界帮助下仍存在交流障碍；④既往有精神障碍病史；⑤既往有严重心肝肾等脏器功能障碍。对调查人员进行培训,明确调查目的和保密性，采用一对一问卷调查的方式收集资料。共发放问卷452份，回收有效问卷452份，有效回收率100%。

1.2 研究方法

在综合文献资料、临床医护人员、心理学和卫生事业管理专家意见的基础上，本研究设计了脑卒中患者心理服务需求调查表，包括基本信息和心理服务需求调查两部分。基本信息调查主要包括患者的年龄、性别、学历、职业、生活自理能力、首次脑卒中确诊时间、脑卒中复发病史、家庭月人均可支配收入和脑卒中疾病的每月总费用等。患者心理服务需求调查包括在治疗或康复过程中是否遇到心理问题的困扰、是否需要心理咨询或治疗、是否需要医院提供心理服务等。本研究中该调查表的内部一致性信度Cronbach α为0.735，并采用专家小组评定法对调查表的语言一致性及内容效度进行评价，确保了该调查表具有良好的信效度。

1.3 统计方法

采用SPSS22.0进行描述性统计、卡方检验和Logistic逐步回归分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象基本情况

452人中，男性275人(60.8%)，平均年龄为65.3712.57岁，女性177人(39.2%)，平均年龄为69.0012.82岁；小学及以下173人(38.3%)，初中124人(27.4%)，高中94人(20.8%)；大专及以上61人(13.5%)；青年组(45岁以下)24人(5.3%)，中年组(46-69岁)234人(51.8%)，老年组(69岁以上)194人(42.9%)。

2.2 患者心理服务需求分析

本次调查中，有152名(33.6%)脑卒中患者自我报告在治疗或康复过程中遇到了心理问题的困扰。进一步卡方检验发现，不同职业、年龄段、首次确诊脑卒中时间、脑卒中疾病的每月总费用对心理问题发生会产生显著影响(P<0.05)，见表1。其中，生产制造及有关人员、首次确诊脑卒中时间在3或6个月以内、脑卒中疾病每月总花费在15000元以上的患者更多把心理问题列为自己最为困扰的问题。

表1 不同人口学特征的脑卒中患者遇到心理问题困扰的比较分析 N(%)

不同职业、年龄段、脑卒中疾病的每月总费用对心理咨询或治疗的需求、医院提供心理服务的需求均产生显著影响(P<0.05)，见表2和表3。其中，社会生产和生活服务人员、青年组以及脑卒中疾病每月总花费在15000元以上的患者对心理咨询或治疗有更迫切的需求，并希望医院的专业服务团队(由脑病专家、护士、健康管家组成)在提供个性化脑卒中慢病管理服务中能增加心理服务内容，具体包括心理评估、个体心理咨询与团体心理治疗等，以此获得帮助其尽快解决心理问题困扰，从而提升生活质量。

表2 不同人口学特征的脑卒中患者需要心理咨询或治疗的比较分析 N(%)

表3 不同人口学特征的脑卒中患者需要医院专业团队提供心理服务的比较分析

2.3 影响脑卒中患者心理服务需求的多因素Logistic回归分析

分别以患者在治疗或康复过程中是否遇到心理问题困扰、是否需要心理咨询或治疗、是否需要医院专业团队提供心理服务为因变量。以调查表中9个因素为自变量进行多因素Logistic回归分析(α入=0.05, α出=0.10)[4]。

在治疗或康复过程中是否遇到心理问题的困扰这个因变量上，筛选出有显著意义的影响因素为年龄、首次确诊脑卒中时间(P<0.05)，见表4。也就是说，青年组(45岁以下)以及首次脑卒中确诊时间三个月以内的脑卒中患者在治疗或康复过程中更多地受到心理问题困扰。回归模型系数检验的P值<0.001，Homser-Lemeshow检验的2值=0.877(P=0.997)，表示模型有意义，预测准确性为69.5%。

表4 脑卒中患者遇到心理问题困扰的影响因素的Logistic回归分析

在治疗或康复过程中需要心理咨询或治疗这个因变量上，筛选出有显著意义的影响因素为脑卒中疾病为年龄、职业和脑卒中疾病每月总费用(P<0.05)，见表5。也就是说，青年组(45岁以下)、职业为脑力劳动者、以及脑卒中疾病的每月花费在20000万以上的脑卒中患者在治疗或康复过程中更多地希望通过心理咨询或治疗尽快解决心理问题困扰。回归模型系数检验的P值<0.001，Homser-Lemeshow检验的2值=6.713(P=0.568)，表示模型有意义，预测准确性为85.4%。

表5 脑卒中患者需要心理咨询或治疗的影响因素的Logistic回归分析

在是否需要医院专业团队提供心理服务这个因变量上，筛选出有显著意义的影响因素为性别与年龄(P<0.05)，见表6。也就是说，女性患者和青年患者更希望医院可以提供心理服务，如心理评估、个体心理咨询与团体心理治疗等。回归模型系数检验的P值<0.001，Homser-Lemeshow检验的2值=2.591(P=0.459)，表示模型有意义，预测准确性为80.8%。

表6 脑卒中患者需要医院提供心理服务的影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 心理问题困扰受到年龄、首次确诊时间和脑卒中疾病每月总费用的影响

本次调查中，有超过1/3的脑卒中患者存在各类心理问题的困扰，包括感到压力过大或出现抑郁、焦虑、失眠等症状。本调查结果还发现，患者卒中时的年龄越小，存在心理问题的可能性越大，这与以往研究一致[5、6]。青年患者本是家庭的中流砥柱，背负着家庭责任，但患病后他们反而需要家人的照顾，心理的落差非常大，这使得他们可能会遇到更多的心理困扰。本研究还发现距离首次卒中时间的3-6个月内，患者的心理问题发生率达40.4%-50.6%，而其他时间内的发生率都低于30%，这与以往研究相似[7]。可见，首次卒中3-6个月是脑卒中心理问题的高发期，也是给予心理干预的关键期[8]，这个时期的心理问题主要是因为肢体功能障碍、社会功能减退、日常生活活动能力低下所产生的，在提供康复治疗时及时应该同时提供相应的心理疏导和咨询服务，以帮助患者更好地度过心理困难期。

此外，用于脑卒中治疗的月花费超过20000元的患者存在比较严重心理问题。本次调查中有73%的患者家庭月人均收入低于5500元，却有31.6%的患者每月在脑卒中疾病上的家庭总花费高于10000元，较低的家庭收入却得承担着高额的脑卒中治疗和护理费用，沉重的家庭经济疾病负担很容易引发悲观、失落等负面情绪[9]，心理问题发生率也更高。

3.2 心理服务需求受到年龄、职业、性别和脑卒中疾病每月总费用的影响

在本调查中，虽然有33.6%的脑卒中患者感到心理困扰，但是只有15.7%的患者有主动寻求专业心理服务(例如心理咨询或治疗)来解决心理困扰的需求，希望医院提供心理服务的患者也仅占19.9%。可见，存在问题和解决问题需求之间存在着一定差距。这次调查对象大多是处于康复期的住院病人或到门诊进行康复治疗的患者，他们的关注点更多放在肢体运动和语言功能的康复治疗上。有研究[10]指出，在脑卒中康复干预需求中，医生心理指导排在第五位，排在前面的需求分别是预防疾病复发指导、日常生活能力训练指导、运动训练指导和家庭康复环境布置指导。但研究同时也指出，卒中后的康复是长期性的，患者常常会因为训练收效不明显而产生各种心理问题，所以医生应该及时给予必要的心理指导[10]。值得注意的是，目前医院提供的心理咨询或治疗大部分属于自费项目，在调研中不少患者提到不愿意再额外增加费用用于自费的心理服务项目，但对免费的心理讲座和咨询等公益服务很感兴趣。由此可见，今后提供更多的公益性心理服务或者尽快将更多的心理服务项目纳入医保，将会使脑卒中患者有更大的获益。

本研究进一步发现45岁以下的青年患者、脑力劳动患者[11]、每月卒中总花费20000元以上的患者和女性患者的心理需求较高。如前所述，青年患者和脑卒中疾病负担大的患者在治疗与康复过程中会遇到更多的心理问题，因此，他们也更渴望通过专业的心理服务来解决这些心理问题。此外，相比于体力劳动者而言，脑力劳动者的文化水平可能更高，对心理咨询的知晓程度也更高，遇到心理困扰时往往更容易主动去寻找专业人士的帮助[12]。而女性对医院专业团队提供心理服务的需求更高，这可能与女性敏感而情绪化的心理特质有关。

总体来说，脑卒中患者十分需要家庭和社会的支持作为坚持的动力[13、14]。医院专业团队在制定个性化慢性病管理方案时应适当增加心理服务的内容[15]，从而帮助脑卒中患者解决心理问题，提升生活质量。