基于社会网络分析方法的黑龙江省县域医联体建设问题分析及思考*

张鑫，王佳慧，孟楠，许峤，单凌寒，吴群红

(哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江 哈尔滨 150081)

黑龙江省是我国产粮第一大省，连续8年全国产量第一，但资源衰竭、产业转型、计划经济时期累积问题等客观现实深度制约着黑龙江省的经济社会发展，而这些问题同样制约着其他类似的以农业为主的省份[1]。由于地理位置、老龄化、长期“未富先老”等原因，黑龙江省的农村卫生问题一直是有关农村地区民生的重点问题[2]。医联体被视为现阶段实现分级诊疗的一种有效模式，县域医疗共同体模式主要适用于农村地区，以区域县级医院为主导，乡镇卫生院为枢纽，代表地区为安徽天长医疗共同体、旌徳县县域医疗共同体等[3, 4]。为了解决农村地区居民看病难问题，2014年，黑龙江省卫生部门提出“小病不出乡，大病不出县”的农村分级诊疗目标。目前，黑龙江省已形成覆盖全省城乡的立体化、多层次的医疗机构联合格局[5]。但由于黑龙江省农村基层卫生服务体系的固有问题，县域居民的健康需求并不能得到完全满足。研究基于黑龙江省县域医联体相关政策梳理和当地卫生资源实际现状，结合社会网络分析方法，梳理与确定黑龙江省县域医联体建设存在的关键问题，以期为县域医联体的进一步建设提出参考意见。

1 数据来源及研究方法

研究主要分为两部分，第一部分为基于现有政策和数据梳理的黑龙江省县域医联体政策及资源现状分析，第二部分为基于文献研究的社会网络分析。

1.1 黑龙江省县域医联体政策及资源现状分析

研究基于文献、政府文件、官方网站宣传信息以及新闻等对黑龙江省县域医联体相关政策进行整理与分析， 并收集《中国卫生统计年鉴(2012-2017)》公布的数据，整理并分析黑龙江省2012-2017年六年间城市地区及农村地区医疗资源的具体情况。

1.2 社会网络分析

1.2.1 社会网络分析数据收集

社会网络分析(Social Network Analysis，SNA)是利用共现程度对主体间或是事务间关系的进行精确量化的分析方法[6]。Ucinet是一款功能强大的社会网络分析软件[7]。研究具体步骤为：

(1)研究以中国知网(CNKI)为数据库，由于完全贴合“黑龙江省县域医联体”的文献过少，故以“黑龙江省”“县域医联体” “县域医共体”“分级诊疗” “医联体”等为关键词，文献来源为全部期刊并进行全文精确查找。

(2)剔除重复后共检索文献61篇，全部文献数据信息采集均在2019年8月16日同一检索时间内完成。

(3)剔除征稿启事等文献，得到文献23篇；

(4)对检索文献中提及问题进行提炼与编码；

(5)构建共现矩阵；

(6)利用Ucinet软件对问题网络进行中心度分析和可视化并解读结果。

1.2.2 社会网络分析研究角度

研究主要计算中心性分析中的点度中心度和中间中心度。

(1)点度中心度。一般以网络中与该点有直接联系的点的数目来衡量各主体在网络中的核心程度[8]。

(2)中间中心度。如果一个行动者处于其他两点间的路径上，则该行动者能控制其他两个行动者，中间中心度反映行动者对资源控制的程度[8]。

由于本文构建的县域医联体建设问题网络不是一个完全相连图形，故本研究并未计算接近中心性[8]。

2 结果

2.1 黑龙江省县域医联体政策及资源现状分析

2.1.1 县域医联体建设政策相关状况

县域医联体建设软性基础——政策不完善。据不完全统计，黑龙江省分级诊疗制度最早开始于2014年《黑龙江省区域医联机构联合体建设试点及指导意见》，2015年至2018年，每年都有对应文件，但缺少贴合现状、“阶梯式”上升的文件，见表1。除此之外，也缺乏完善的配套措施，如医保联动政策、人才引进政策等。

表1 黑龙江省县域医联体建设政策梳理

2.1.2 农村卫生资源现状

从硬性基础分析，黑龙江省农村卫生资源较薄弱，第一，农村基础医疗机构设施陈旧，据不完全统计，截止2018年全省乡镇卫生院954家，771家建于1999年及之前，由于历史悠久，普遍存在设备老化等问题。第二，配置不足，医疗卫生机构床位数和卫生技术人员数的总量及增速都落后于城市，且差距逐年加大，详见表2。

表2 黑龙江省农村地区2012-2017年城乡医疗资源比较

2.2 社会网络分析

2.2.1 样本文献梳理

23篇文献时间范围为2014年至2019年，共提取建设问题48个，频次前三为：农村基层医疗机构能力不足(10次)，农村居民就医理念和行为短期难以转变(7次)以及双向转诊下转动力不足(6次)，详见表3。

表3 黑龙江省县域医联体建设高频问题统计

2.2.2 关键词次对矩阵及转换

研究利用Excel软件，统计县域医联体建设问题的共现矩阵，对角线上数值代表该问题在样本文献中出现的频次，其他数值代表两问题在同一篇文献的共现次数，两个问题的共现次数越多，说明两者的关系越密切，也代表是县域医联体建设难题研究中的重点关注点[9]，见表4。

表4 黑龙江省县域医联体建设问题共现矩阵(出现频次≥2次)

2.2.3 中心性分析

(1)点度中心度。点度中心度最高的问题是农村基层医疗机构服务能力不足(Degree=33.000)，表示该问题与网络中其它33个问题至少同时出现在某一文献中，见表5。

表5 黑龙江省县域医联体建设问题点度中心度测量结果(部分)

(2)中间中心度。在县域医联体问题网络中，当A问题与B问题出现于同一篇文献，B问题与C问题出现于同一篇文献，A问题与C问题虽然没有在同一篇文献中出现，但二者间可能存在联系，见表6。

表6 黑龙江省县域医联体建设问题中间中心度测量结果(部分)

(3)黑龙江省县域医联体建设可视化视图。研究利用Ucinet软件对所构建的共现网络进行了可视化分析，节点代表中心性，节点越大中心性越高，由图1、表5和表6共同可知，医联体成员间、医生间利益分配和激励机制不足(Degree=33.000，Betweenness=235.595)、政府对于医共体财政补助不足(Degree=30.000，Betweenness=153.333)、农村基层医疗机构服务能力不足(Degree=33.000，Betweenness=163.441)是县域医联体建设问题关系网络中的重要节点。

图1 县域医联体建设问题可视化视图

3 讨论

3.1 以政策、配套措施推动县域医联体建设

黑龙江省相关政策多在国家层面政策之后出台，对本省农村的针对性指导有限，故出台有指导意义的贴合实际的政策是关键。配套政策作为微观执行政策是顶层设计顺利实施的保障，基层医疗机构财政保障政策、基层人才吸引政策、医保资金约束、引导政策、县域医联体审核监督制度、双向转诊规范政策都是必不可少的配套政策[10]。以提高双向转诊效率为例，可以将转诊率作为财政补偿的考核指标，将转诊数与医生个人绩效相挂钩。

3.2 加强顶层设计，重构利益分配机制是关键

在黑龙江省县域医联体难题分析网络中，医联体成员间、医生间利益分配和激励机制不足处于中心位置，是关键节点之一。改革其实是各主体间的利益重构[11]。双向转诊不通畅、县级医院帮扶动力不足等问题归根结底是由于医疗机构各自的经济利益驱使，县医院与基层医院是相互竞争、存在利益冲突的两家主体[12]。基于法律程序，加强顶层设计，重构县域内利益分配机制，解决县域内基层医院的产权问题才是根本利益冲突解决途径。可以将基层医院产权转给医联体内核心医院，或是采用托管、代管等形式，一定范围内实现产权引渡，让县域医联体推行更加顺畅[13]。

3.3 补齐县级医院短板，将患者留在县域内

2015年广东省提出“努力实现90%病人看病不用出县”，通过提升基层医疗机构能力，县级医院诊疗水平跃升，以连南瑶族自治县为例，县域内可以实现肺部肿瘤手术，“大病城里治”明显减少。到2018年广东省县域内住院率83.5%，9个县的县域内住院率超过90%[14]。黑龙江省三级医院基本全部位于城市，农村极少存在三级医院。黑龙江省农村基层医疗机构服务能力不足，加之政府财政补助不足都导致了县域医联体建设和推行困难[15]。除此之外 ，县医院人才一般短缺，医院发展动力不足，如泰来县人民医院，现有职工511人，研究生仅4人，宝清县人民医院现有职工718人，硕士研究生仅5人。基层医疗服务能力不足直接导致了县医院肺癌、肝癌等大病外转现象较多[16]。县域医联体的建设不是一时之事，只有以政府财政补助为基点，加之医疗机构自身在医疗设备、医疗人员等的长远发展规划，改善基层医疗机构服务质量，才能提高患者对基层的信任程度，以基层的服务能力转变患者的就诊习惯，才能真正实现大病不出县，小病不出乡。