低剂量地塞米松减轻全膝关节置换术后疼痛和恶心呕吐疗效的荟萃分析

李卓

作者单位：110031 沈阳，沈阳市第四人民医院麻醉科

全膝关节置换术(TKA)是治疗晚期膝关节骨关节炎的有效方法，也是骨科最重要的手术之一[1-2]。近年来，接受TKA的患者数量大幅增加[3]， 美国在2015年大约完成70万台TKA手术[4]。然而，TKA涉及广泛的截骨、软组织松解和手术创伤等因素，常导致患者发生严重的术后炎症反应。因此，患者术后早期出现剧烈疼痛，并伴有术后恶心呕吐(PONV)，导致住院时间延长(LOS)[5]。PONV常被认为是麻醉后最常见的不良事件。尽管麻醉医生越来越重视术后的疼痛控制，但是，30%～77%的患者在术后有中度至重度疼痛[6-7]。因此，减少术后炎症反应对于预防PONV、缓解术后疼痛和疲劳、促进患者康复具有重要意义[8]。单独应用阿片类镇痛药并不能有效缓解中度至重度疼痛，并且会出现恶心、呕吐、镇静、便秘和/或出血等副作用。这些副作用改变了患者对手术结果的感知，并可能增加患者的住院时间和经济负担[9]。地塞米松是一种长效抗炎糖皮质激素，能够抑制外周磷脂酶，从而减少环氧合酶和磷脂合酶途径产生的加重疼痛产物[10]，常用于骨科领域。尽管已有多项研究[11-12]证实地塞米松在TKA术后的效果与安全性，但并未明确地塞米松在TKA术后降低VAS评分和减少阿片类药物用量方面是否安全有效。为此，笔者全面检索已发表的国内外研究，以进一步明确地塞米松在TKA术后的疗效，为麻醉医生提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过检索电子数据库，包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中国知网，收集在2005年7月10日—2020年7月10日发表的文献。英文搜索关键词：dexamethasone并Arthroplasty、Replacement、Knee[Mesh]。中文搜索关键词：地塞米松并全膝关节置换术。部分文献采用手动检索。

1.2 文献筛选 根据题目和摘要初步筛选。如果不能根据题目和摘要作出纳入和排除研究的决定，则检索全文。

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准[队列研究、病例对照研究和随机对照试验(RCT)]：英语和中文写的原创文章；试验组干预因素为地塞米松和对照组为安慰剂；评估标准至少包括下列一项，视觉模拟评分(VAS)疼痛评分、恶心率、呕吐率、住院时间、炎症指标、止吐药需求率等。排除标准：非原始文献；干预因素不止地塞米松。

1.4 文献中的数据提取 提取文献中基线特征，如第一作者姓名、出版年份、患者年龄、女患者占比、体质量指数(BMI)、病例数、随访时间、麻醉类型、研究类型、干预措施、疼痛管理。收集文献中以下主要结果数据：疼痛评分、恶心呕吐率、炎症指标[C反应蛋白(CRP)]、住院时间、止吐药需求率。根据Cochrane图书馆干预系统评价手册[13]进行偏倚风险评估，包括以下7个项目：序列产生、分配隐藏、参与者盲、结果评估员盲、结果数据不完整、报告偏倚和其他偏倚。

1.5 统计学分析 所有数据均使用R e v i e w Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK)进行统计分析。研究中提取的连续结果用95% CI均值差(MD)或标准均值差(SMD)表示。研究中提取的二分结果表示为95% CI的风险比(RR)或标准均值差(SMD)。异质性用I2表示；I2值范围从0%(完全一致)到100%(完全不一致)；当I2＜50%时采用固定效应模型；当I2＞50%时采用随机效应模型。P值＜0.05为差异有统计学意义。个别研究结果和各自效应大小的综合估计用森林图表示。如有必要，使用漏斗图检验发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过初步搜索，共确定88项研究。通过浏览摘要，77项不符合纳入标准被排除。最后，共纳入11项研究，分别是参考文献[2][3][5][6][8][10][14-18]。

2.2 纳入文献的特征 11项研究中，8项采用静脉注射地塞米松，1项采用关节周围局部注射，2项采用周围神经注射。文献第一作者姓名、出版年等基本特征见表1，研究类型、麻醉类型等干预措施见表2。

2.3 风险偏倚评估 使用Cochrane干预措施系统审查手册评估偏倚风险，纳入的所有临床对照试验的方法学质量均较高，偏倚的可能性较低。见图1。

2.4 随访结果

2.4.1 VAS疼痛评分 11项研究均报告了TKA后VAS疼痛评分，进行时间亚组分析显示，TKA后24 h(P＜0.00001；I2=83%)、48 h(P＜0.07；I2=42%)、72 h(P＜0.00001；I2=93%)、总效应(P＜0.00001；I2=91%)都有很高的异质性，异质性原因可能是地塞米松的使用剂量和方法不同。因此，我们选择了随机效应模型，结果显示，地塞米松组在术后12 h (P＜0.00001；CI=-1.73～-0.28)、48 h(P=0.008；CI= -0.62～-0.1)、72 h(P=0.0001；CI=-3.76～-1.21)、总效应(P＜0.00001；CI=-1.48～-0.87)都明显高于对照组。然而，两组术后6 h在疼痛评分上无统计学差异(I2=88%；P=0.64；CI=-0.48～0.30)。因此，TKA后应用地塞米松能极大降低患者术后疼痛感。见图2。

图1 偏倚风险评估

图2 VAS疼痛评分森林图

2.4.2 术后恶心发生率 6项研究参考文献[2] [6][10][14][15][18]报道了TKA术后恶心发生率，包含768例患者。TKA后恶心发生率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.24～0.49)没有异质性，且有统计学意义，表明地塞米松组有更低的恶心发生率。见图3。

2.4.3 术后呕吐发生率 4项研究参考文献[2][3][10][15]报道了TKA术后呕吐发生率，691例患者中共有113例出现呕吐。TKA后呕吐发生率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.14～0.37)没有异质性，且有统计学意义，表明地塞米松组有更低的呕吐发生率。见图4。

2.4.4 止吐药需求率 4项研究参考文献[2][3][5][10]报道了TKA术后止吐药需求率，258例患者中共有141例有止吐药需求。TKA后止吐药需求率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.22～0.49)没有异质性，且有统计学意义，显示地塞米松组有更低的止吐药需求率。见图5。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究所接受的干预措施

2.4.5 炎症指标 5项研究参考文献[3][5][10][14][18]报道了TKA术后CRP指标，包括555例患者。TKA后CRP(I2=86%；P ＜0.0001)有高异质性，由于来源不清楚，因此，采用随机效应模型，但结果显示有统计学意义(P=0.004；CI= -67.88～12.61)，表明地塞米松组能更好地控制术后炎症。见图6。

2.4.6 住院时间 5项研究参考文献[3][5][6][10][17]报道了TKA术后住院时间，包括571例患者。TKA后住院时间(I2=81%；P=0.0003)有高异质性，异质性来源可能与围术期管理有关，结果无统计学意义(P=0.09；CI=-0.55～0.44)，表明地塞米松组并不会明显缩短出院时间。见图7。

图3 术后恶心发生率森林图

图4 术后呕吐发生率森林图

图5 术后止吐药需求率森林图

图6 术后炎症指标(CRP)森林图

图7 住院时间森林图

3 讨论

目前，TKA术后患者的疼痛与恶心呕吐控制策略仍存在争议。本研究共纳入10个随机对照试验和1个回顾性队列研究，以探讨地塞米松和安慰剂在TKA中的应用效果，结果显示，使用地塞米松可以降低TKA术后患者疼痛程度、炎症指标水平、恶心呕吐发生率、止吐药需求率，发现使用地塞米松与术后VAS评分降低有关，而且发生不良反应的风险更低。然而，我们发现有关VAS结果的研究存在高度异质性，同时进行时间亚组分析，由于地塞米松的使用剂量、麻醉方式以及患者一般情况可能导致异质性，因此，需要进一步行RCT研究。

然而，本荟萃分析存在一些局限性：①样本量相对较小；②由于研究数量有限，我们将不同地塞米松的使用方法简单的放在一起分析，而未分成不同的亚组进行分析，如静脉注射和局部神经周围注射；③地塞米松的剂量不同，可能会影响meta分析结果；④随访时间较短，导致对并发症的低估；⑤目前meta分析中的发表偏倚可能会影响结果。

综上，本meta分析表明，地塞米松虽然不能缩短TKA患者术后住院时间，但可以有效降低术后疼痛程度、炎症指标水平、恶心呕吐发生率、止吐药需求率。然而，我们仍需要大样本量、高质量的研究来探索并发症与剂量反应之间的关系，从而得出最终结论。