短暂性脑缺血发作的预后风险评估方法综述

郭秀梅 季德斌

作者单位：1.300000 天津，天津市残疾人康复服务指导中心康复科；2.天津市西青医院神经内科

短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack, TIA)是一种较为常见的缺血性脑血管病，随着对TIA研究的不断深入，TIA的概念也在不断更新，国内专家共识初步推荐的定义如下：局灶性脑缺血或视网膜缺血引起的一过性神经功能障碍，无急性梗死。TIA患者在发病早期发生脑卒中的风险较高，2 d内为3%～10%、7 d内为5%、90 d为9%～17%[1]。因此，及时准确地评估TIA患者的预后风险，在临床上具有极其重要的意义。为此，笔者对TIA预后风险评估方法进行综述，现报告如下。

1 根据临床表现进行评估

TIA患者具有多种以神经功能障碍为主的临床表现，而患者出现不同神经功能障碍表现，可能反映出其发生脑卒中风险的高低。只有视力异常或感觉症状的TIA患者，发生脑卒中的风险较低；以语言障碍或肢体活动障碍为主要表现的TIA患者，发病后3个月内发生脑梗死的风险较高[2]。高龄(≥80岁)TIA患者较中低龄老年(≥60岁且＜ 80岁)患者发生预后不良的风险更高，合并肺炎和美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)升高是各年龄段TIA患者预后不良的独立危险因素[3]。研究显示[4]，高血糖和脑动脉狭窄是TIA后90 d内脑卒中事件发生的独立危险因素。有学者[5]发现，TIA持续时间＞10 min者较持续时间＜10 min者1年内脑梗死的发生率更高；此外，治疗前发作次数、发作频率、发作至治疗时间、高血压史、高脂血症等也与TIA患者进展为脑卒中的风险有关。

2 根据影像学检查进行评估

影像学检查，如CT、磁共振(MRI)、MR灌注成像(PWI)、MR弥散成像(DWI)、数字减影血管造影术(DSA)、颈动脉超声等，有助于帮助了解脑实质、脑灌注或头颈部血管状况，从而为TIA患者的预后评估提供参考。TIA经CT检查显示为新发梗死病灶者，在短期内发生脑梗死的风险明显增 加[6]。而磁共振(MRI)检查在发现TIA后小面积缺血性坏死区域方面优于CT检查[7]。研究显示，TIA患者MR-PWI检查为阳性表现者(异常侧信号强度平均值/健侧信号强度平均值＞20%)7 d内预后差的发生率(66.7%)高于阴性者(11.5%)[8]；MR-DWI检查阳性者7 d内脑梗死发生率(30.3%)高于阴性者(2.7%)[9]。Logistic回归分析发现，TIA患者行颈动脉超声检查显示颈动脉狭窄程度越大者，短期(30 d内)继发脑梗死的风险越高[10]。

3 根据病因学进行评估

TIA的病因可分为五大类：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管病变、明确的其他原因和不明原因。大动脉粥样硬化导致的TIA，患者发生脑卒中的风险最高；心源性栓塞导致的TIA，患者发生脑卒中的风险较低；小血管病变导致的TIA，患者发生脑卒中的风险最低。研究显示[11]，有颈内动脉狭窄的TIA患者，2 d内和90 d内脑卒中发生率分别为5.5%和20.1%；有小血管病变的TIA患者，脑卒中发生率为1.5%；颅内动脉狭窄50%～99%的TIA患者，90 d内脑卒中发生率为6.9%。

4 根据血生化指标进行评估

4.1 血清微小核糖核酸(microRNA, miRNAs) 研究表明[12]，血清miRNAs中的miR-23b-3p、miR-208b、miR-215水平升高与TIA后脑卒中的发生风险密切相关。

4.2 脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2) 李航[13]的研究表明，TIA患者血浆Lp-PLA2水平高于健康志愿者，而接受奥扎格雷钠治疗1 d后TIA患者血浆Lp-PLA2水平开始下降，并在治疗14 d时恢复至正常水平，与健康志愿者持平。高希海等[14]研究发现，TIA进展为脑梗死者血浆Lp-PLA2水平较未进展为脑梗死者高，入院后TIA频繁发作者血浆Lp-PLA2水平高于入院后不再发作者，因此，对TIA患者中进行Lp-PLA2水平检测有助于早期识别高危患者。

4.3 超敏C反应蛋白(hs-CRP) hs-CRP是一种急性期反应蛋白，是机体炎症标志物之一，在炎症反应中可发挥重要作用。研究显示[15]，如TIA患者血清hs-CRP超过4.1 mg/L，则提示其1年内脑卒中的发生风险增加。

4.4 血小板活化因子(PAF) 人体内高水平PAF可通过激活凝血途径和炎症反应等，促使TIA进展为脑梗死[16]。

4.5 血浆纤维蛋白原(FIB) 研究表明[17]，TIA患者体内FIB水平越高，复发和进展为脑卒中的几率越高，FIB作为脑卒中的强力预测指标，可作为早期预测TIA患者发生脑卒中风险的敏感性生化 指标。

4.6 溶血磷脂酸(LPA) 研究显示[18]，TIA患者血浆L P A水平与颅内外动脉狭窄程度呈正相关，动脉狭窄程度越高LPA水平越高，LPA是活化血小板在凝血和血栓形成中的产物，可用于评估TIA患者预后，并为早期脑卒中的诊断提供依据。

5 根据ABCD评分系统进行评估

ABCD评分系统是根据TIA的临床特点而制定的评分标准，是目前国际上最常用的TIA风险分层评分工具。近年来，ABCD评分系统结合临床影像学检查，在预测TIA后脑卒中的效果上有了进一步的提升。ABCD评分系统按其发展的先后顺序分为七类，即：ABCD(制定于2005年)、ABCD2(制定于2007年)、ABCD-Ⅰ(制定于2008年)、ABCD2-Ⅰ(制定于2010年)、ABCD3(制定于2010年)、ABCD3-Ⅰ(制定于2010年)和ABCD3-Ⅴ(制定于2012年)，不同ABCD评分系统的风险分层界值略有不同。尽管ABCD评分系统在预测TIA患者发生脑卒中风险上有一定作用，但该系统没有考虑到患者的不同病因、病理及生理因素，因此有其局限性。从近年的应用情况来看，ABCD2评分系统是目前应用最广泛的预测短期脑卒中风险的评分工具，但是，依据ABCD2评分系统判定为所谓低危人群者，即ABCD2小于4分者，仍有一定的发生脑卒中风险。有学者[19]认为，在ABCD2评分系统基础上综合考虑TIA患者的发病频率和影像学(ABCD3和ABCD3-I)检查结果，可以更有效地评估TIA后早期发生脑卒中的风险。

TIA预后评估的主要目的，在于确定TIA的病因与潜在发病机制，为采取最合适的预防和治疗措施提供依据。TIA预后风险的评估，可根据患者的临床表现、影像学检查、病因学、血生化指标和评分工具等，在临床实际中可联合运用多种方法进行评估，以保证评估的效果。