APP下载

年龄相关性黄斑变性的诊断和影像学检查新进展

2021-03-12王敏宣懿周瑶

老年医学与保健 2021年1期
关键词:湿性脉络膜黄斑

王敏,宣懿,周瑶

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科,上海200031

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)是一种多见于中老年人群(≥50岁)的致盲眼病,常累及视网膜黄斑区,引起中心视力进行性下降。该病早期的临床征象包括玻璃膜疣和视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)异常,晚期可以出现新生血管形成(neovascularization,NV),从而造成严重且永久的视力损伤或失明,影响患者生活质量[1]。预计至2040年,作为全球第三大常见致盲性眼病,AMD 的全球患者数将高达3 亿[2]。近年来,国内外的AMD 相关研究都有了不同程度的进展,本文就AMD 的分类、诊断和影像学检查进展进行综述,以期帮助广大眼科医师加深对AMD 的认识。

1 AMD 的分类

迄今为止,AMD 有许多供临床诊断和实验研究的分类系统[3-7],但尚无广泛接受的共识,一般将AMD分为干性和湿性两大类。最新的指南强调了“玻璃膜疣的大小”以及“在距离黄斑中心凹2 个视盘直径范围内是否存在色素异常”这两点[4,8],具体的诊断分类方法如下。(1)正常眼:未见AMD 征象或仅见<63m 的小玻璃膜疣。(2)早期AMD:≥63m 且<125m 的中等大小玻璃膜疣和/或出现RPE 异常改变(色素过度沉着或减少)。(3)中期AMD:中等大小、广泛分布的玻璃膜疣或存在至少一个≥125m 的大玻璃膜疣,同时伴有RPE 异常改变。(4)进展期AMD:出现脉络膜新生血管形成(choroidal neovascularization,CNV)的湿性AMD和/或出现地图样萎缩(geographic atrophy, GA)的干性AMD,通常患眼视力低于0.6。其中湿性AMD 又包含新生血管性AMD、视网膜血管瘤样增生(retinal angiomatous proliferation,RAP)以及息肉样脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculapathy, PCV)。

早期AMD 通常无症状,但部分患者会出现轻度的中心视物变形,尤其在低照明灯光下阅读时更易出现这种情况。晚期AMD 会严重影响中心视力,并在CNV 期迅速进展(以周或月来计数),而GA 期则进展相对缓慢(以年来计数)。

2 AMD 的影像学检查及诊断

AMD 的传统诊断主要依据检眼镜下观察眼底或彩色眼底照相检查。近20年来,随着眼底检查技术迅猛发展,多模式眼底影像技术在AMD 检查中得到广泛应用。眼底自发荧光(fundus autofluorescence,FAF)和光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)等新技术已被用于AMD 的早期诊断。吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)及荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)可以帮助判断AMD 患者眼底是否存在CNV 和息肉样病灶,且在湿性AMD进一步分型上起着重要作用。而光学相干断层扫描血管造影(optical coherence tomography angiography,OCTA)可以清楚展示CNV 的形态、位置和范围,相较于其他影像学检查,OCTA 在CNV 诊断、指导治疗、疗效评价以及随访监控中有其独特的优势。

2.1 FAF 对于正常眼和早/中期AMD 而言,FAF 可以呈现出RPE 的病理改变,因此通过观察眼底FAF 的不同变化能够及时了解病情发展与转归,并采取相应的治疗手段,阻止疾病进一步恶化[9]。早期玻璃膜疣的FAF 信号可出现强或弱荧光,也能表现为正常[10],这取决于玻璃膜疣的成分、大小及其所处位置的RPE层改变等。Bindewald 等[10]根据FAF 的不同表现,将早期AMD 分成8 种亚型,这样的亚型分类能够更好地在随访过程中观察预后。利用超广角激光扫描眼底成像设备对AMD 患者进行广角FAF 检查发现,AMD 组周边部视网膜出现FAF 信号异常的概率明显大于对照组,这一发现提示AMD 可能不仅仅是单纯的黄斑病变,还可以影响整个视网膜[11-12]。

对于干性AMD 患者,FAF 在GA 的诊治过程中具有重要作用。由于RPE 层萎缩,脂褐质含量减少,GA 通常表现为FAF 信号显著减弱,同时约63%的萎缩灶周边区域可出现明显增强的FAF 信号[13]。有学者通过比较后发现,GA 边缘无异常FAF 信号的病灶病情进展速度较存在异常FAF 信号的病灶更慢[14]。Holz 等[15]通过对3 例GA 患者长达3年的随访后认为,GA 萎缩灶边缘增强的FAF 信号预示着疾病进展和萎缩范围扩大,由此提出动态观察GA 周围出现的FAF 信号改变并及时干预能起到阻止GA 进一步发展的作用。

2.2 FFA 和ICGA 相较于干性AMD,湿性AMD 往往需要更多的特殊检查,尤其是FFA,必要时还需行ICGA。这些检查是进一步诊断、随访以及区分特殊类型AMD 必不可少的工具。根据FFA 能否观察到边界分明的荧光素渗漏病灶,可将CNV 分为经典型、微小经典型和隐匿型。而ICGA 可补充FFA 对CNV显示的不足,鉴别特殊类型的AMD。ICGA 可以识别PCV中的异常分支血管网及其末端的息肉样膨大,而RAP 中的新生血管在ICGA 中则表现为热点状高荧光。

2.3 OCT 与FFA 和ICGA 相比,OCT 是一种快速、安全、无创的成像方式,能够通过黄斑区的横断面图像了解更多信息。OCT 在早/中期AMD 中可显示玻璃膜疣的超微结构及邻近的视网膜结构,便于评估AMD 病变程度[16]。眼内血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)过量时引起的黄斑区积液(视网膜内积液、视网膜下积液或RPE下积液)均能通过OCT 图像清晰显示并进行量化。因此OCT 在临床上已作为评估湿性AMD 疾病进展、对治疗药物的反应以及重新治疗时机的重要决策依据[17]。

OCT 的B 扫描能够识别GA 病灶横断面视网膜结构的改变,表现为视网膜外层、RPE 层及脉络膜毛细血管层的萎缩。而作为OCT 传统B 扫描的补充,en face OCT 通过与视网膜平行的层面逐层扫描,对视网膜和脉络膜的组织结构进行观察,比传统OCT提供了更多、更全面的信息,对疾病的诊断和预后也更为精准。除此之外,en face OCT 也能在不同层面(外层视网膜层面和脉络膜层面)对萎缩灶进行量化。光感受器的丢失会引起OCT 折射率急剧改变,因此萎缩灶在外层视网膜层面上显示地比脉络膜层面更为清晰[18]。同时,en face OCT 与FAF 相比,成像过程无需强光去激发荧光,对于患者而言检查舒适度更好。

2.4 OCTA 由于没有染料渗漏的干扰,OCTA 能够较FFA 和ICGA 更清晰得显示CNV 形态。有研究表明OCTA 对于CNV 的检测敏感度为50%~100%,特异度为91%~100%[19-20]。在OCTA 图像上,大部分1 型CNV 可见一条主干血管,围绕的分支血管向不同方向呈放射状分散,此类征象说明CNV对抗VEGF药物治疗的效果较差[21]。典型的2 型CNV 在OCTA图像上会呈现出水母状或肾小球状的高血流信号病灶,周围为一环绕的低信号环[22]。基于OCTA 结合OCT的B 扫描观察视网膜积液继而指导CNV 是否需要治疗时,其评估结果与传统的影像学检查结果有着很高的一致性[23]。由于OCTA 具有无创便捷的特点,可以动态观察CNV 在抗VEGF 治疗中的形态变化,并能增加患者的随访频率[24]。OCTA 在CNV 的诊断、治疗及疗效监测等方面较传统的影像学检查更有优势。通过OCT 及OCTA 对CNV 发生和累及层次进行形态学分类,全面地涵盖了所有可能的CNV 类型。

最新的共识将CNV 重新定义为黄斑NV[25],可分为:(1)1 型对应于旧术语中的隐匿型CNV,即NV 复合体源自脉络膜层面。OCT 图像中可见RPE层被不均匀的反射物质抬高,有血管成分;OCTA 显示NV 位于RPE 层下方。(2)2 型对应于旧术语中的经典型CNV。即NV 位于视网膜下、RPE 层上方,常合并视网膜下高反射物质及神经视网膜层和RPE层分离;OCTA 可见血管成分在RPE 层上方。(3)1型和2 型的混合型对应于旧术语中的微小经典型CNV,即OCT 发现1 型和2 型的成分同时存在;OCTA 证实NV 在RPE 层下方和视网膜下。(4)3 型对应于旧术语中的RAP,即强反射从视网膜中部向着RPE 层延伸,合并视网膜内的水肿、出血和血管扩张。OCTA 显示新生血管向下至RPE 层,甚至可能穿透RPE 层。建立统一的定义将有助于不同患者群体和不同研究之间进行比较,该共识标准可用于新生血管性AMD 未来的报告和临床研究。

综上,AMD 是由多种因素共同作用引起的与年龄高度相关的退行性眼病。在过去的十几年中,国内外学者在AMD的病理基础、影像学特征以及抗VEGF药物治疗新生血管性AMD等方面均取得了重大进展。而OCT 和OCTA 的发明,对于AMD 的诊断、治疗和随访产生了巨大影响。未来无创、快速、便捷、安全的成像方式将为临床诊疗工作提供更多的便利。如何在硬件和软件上进行创新,使得成像更快、更清晰、范围更广将是AMD 影像学检查的主要研究方向。

猜你喜欢

湿性脉络膜黄斑
脉络膜厚度在原发性闭角型青光眼中的研究进展
近视发生发展中脉络膜变化的研究进展
哀牢山自然保护区楚雄州辖区中山湿性常绿阔叶林物种多样性比较
莫让“黄斑病”迷了你的眼
老年黄斑变性该怎么治疗?
湿性愈合法在慢性伤口愈合护理中的运用分析
原发性房角关闭性疾病患者脉络膜厚度的临床研究
玻璃体内注射康柏西普与雷珠单抗治疗湿性黄斑变性的效果及安全性比较
脉络膜上腔与手术
雷珠单抗联合和血明目片治疗老年性黄斑变性(湿性)的临床研究