切开复位髓内钉内固定对于老年性复杂股骨转子间骨折治疗的疗效分析

华筠毅 黄伟杰 戴明华 吴洪亮

(上海市浦东新区浦南医院骨科，上海 200125)

股骨转子间骨折是老年性骨质疏松性骨折的常见骨折类型之一。随着人口老龄化加剧，老年人群比例的增加，骨质疏松所致的股骨转子间骨折发病基数逐年上升。据统计，股骨转子间骨折占全身骨折的3%～ 4%[1]，此类患者以老年性骨质疏松患者居多，虽多为低能量损伤但骨折常粉碎，近年来随着CT的普及我们发现复杂粗隆间骨折占比远比我们想象的要多。对于此类患者的治疗我们需要考虑内固定方式及手术方案。选择合适的内固定材料及制定个性化的手术方案往往决定了手术的成败。近年来髓内钉固定受到骨科医师的广泛认同。针对AO2.1以上分型采用闭合复位可能难以达到满意的疗效，而切开复位无论是从手术时间及术中术后失血量均明显高于闭合复位，但对于切开复位是否值得推广，我院在近年行切开复位髓内钉内固定的占比明显升高了，回顾分析我院2018年1月至2019年10月采用髓内钉内固定治疗68例年龄>65岁的股骨转子间骨折患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2018年1月至2019年10月老年复杂股骨转子间骨折患者68例，根据手术方式将患者分为切开复位组(22例)及闭合复位组(46例)。切开复位组男4例，女18例，年龄(84.09±4.046)岁；摔伤19例，车祸3例；骨折分型：A2.2为2例，A2.3为11例，A3.1为4例，A3.2为3例，A3.3为2例。闭合复位组男9例，女37例，年龄(83.48±5.533)岁；摔伤41例，车祸5例；骨折分型：A2.2为6例，A2.3为31例，A3.1为5例，A3.2为3例，A3.3为1例。纳入标准：患者年龄>65岁；闭合骨折；伤后2 h～2 d入院。排除标准：病理性骨折、不能耐受手术。

1.2方法 患者全麻后，仰卧，外旋牵引患肢后内收内旋，C臂X线机透视髋关节正侧位，若骨折端复位满意则常规消毒铺单，于股骨大粗隆顶点至其上2～3 cm 处作纵形切口，手指触摸股骨梨状窝，稍外侧置入导针，C臂机透视导针位于股骨髓腔后随即扩髓，拔除导针，选用合适直径的股骨近端髓内钉主钉进入，近端瞄准器引导下，将导针置入股骨颈中轴偏下方置入，C臂机透视正侧位。选用合适螺旋刀或者近端联合加压螺钉置入。瞄准器导向置入远端锁钉螺钉，安置主钉尾帽。对于数次闭合复位失败、股骨近端冠状面劈裂难复及难以维持稳定者行切开复位：于股骨粗隆下做6～8 cm纵切口，患肢可置于中立位外展放松髂筋束，逐层切开并暴露股骨近端外侧皮质，此时可触摸骨折线及骨折移位分离程度，通过旋转患肢来达到骨折复位或者缩小骨折间隙，通过骨钩或者复位钳来进行骨折复位，必要时可辅助克氏针临时固定、钢缆捆扎或者外侧钢板支撑固定，此时应注意克氏针位置，避免干扰随后的髓内钉固定进钉，术中应多次进行C臂机电透骨折正侧位以确定骨折获得良好复位及固定，完成骨折复位固定后可内收及内旋患肢以便于髓内钉的置入，置入方法同闭合复位。术前后均使用低分子肝素预防深静脉血栓治疗以及抗骨质疏松治疗。术后第2天复查血象，必要时予以输血补充血容量，部分病人予以输注白蛋白支持治疗。术后24 h指导行患侧股四头肌肌力训练，术后6～8周部分负重下床活动。

1.3观察指标 比较两组的手术时间、术中出血量、骨折达到临床愈合所需时间以及术后3月及6月的髋关节Haris功能评分，优:90～100分;良:80 ～ 89分; 可:70～79分;差: <70分 。对手术预后进行评估，包括骨折愈合情况及翻修率。

2 结 果

患者均获得随访，随访时间8～17月。两组术中手术时间、失血量及术后3个月Haris评分的比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月Haris评分及治愈率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。切开复位组1例患者术后半年死于其它内科疾病，切开复位组末次随访时无死亡病例，但有8例于术后半年未愈，2例出现股骨头螺旋刀片切割引起髋内翻，内固定失效，intertan内固定有部分退钉，但因身体、年龄原因均未进行手术治疗。见表1。

表1 两组临床疗效比较

3 讨 论

股骨转子间骨折是老年人群中最为常见的一种骨折类型，可通过手术让患者进行早期功能锻炼，减少并发症的发生率。股骨近端髓内钉属于中心固定，具有更高的固定强度，抗旋转、抗压应力强，与髓外固定系统相比具有明显的生物力学优势[2]。在单纯的股骨近端髓内钉治疗过程中常有骨折难复位、复位难维持、髓内钉置入困难等情况的发生，在置入髓内钉前采用其它装置辅助骨折复位并牢固维持，可以取得良好的临床效果[3-5]。髓内系统可闭合或有限切开复位，微创插钉，组织损伤小，术中出血相对钢板内固定更少，术后康复快，但在某些特殊类型骨折比如外侧壁不稳定者需要结合髓外固定来取得讲好的生物力学稳定性。髓外固定通常选用有限切开，可减少手术创伤及术中失血，相对完全切开复位存在更少的软组织剥离，减少骨折端血供的破坏[6]。本研究结果显示，两组术中手术时间、失血量及术后3个月Haris评分的比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月Haris评分及治愈率比较无差异(P>0.05)。合理的术前规划并在术中及时进行自体血回输、异体血回输及术后及时输血补充血容量，必要时及时抗生素治疗均可获得满意疗效，并有效降低并发症的发生。髓内固定为老年股骨转子间骨折治疗方案趋势，应根据患者情况实施个体化治疗方案，单纯切开复位或者辅助髓外固定均有优势，合理选择内固定方式旨在降低患者创伤，避免并发症以及实施有效内固定。