后路长节段椎弓根钉内固定联合椎间融合对胸腰椎骨折脱位患者神经功能的影响

焦杰，李浩，杨俊涛

（庆阳市人民医院骨科，甘肃 庆阳 745000）

胸腰椎骨折脱位在临床中较为常见，其属于不稳定型骨折，多为前中后三柱损伤，且多伤及关节突处。该病严重时可导致患者椎间盘、椎弓根、关节突等部位发生断裂，损伤马尾神经组织，破坏脊柱稳定性，影响神经功能[1-2]。随着医疗技术的发展，多种固定术被广泛应用于临床治疗中，其中后路手术因具有出血少、损伤小等优势，成为胸腰椎骨折脱位的最佳治疗手段。短节段椎弓根螺钉内固定术属于既往常用手段，其可将骨折处完好复位，但单一使用缺少前柱支撑，易增加内固定应力，出现内固定失效及断裂、椎体高度丢失、损伤神经组织，故应用效果存在一定局限性。而采用长节段椎弓根螺钉内固定并于椎间隙内置入椎间融合器、自体及异体骨组织可增强脊柱稳定性，促进脊柱序列恢复，利于伤椎愈合，且可减少神经损伤[3]。本研究旨在探讨胸腰椎骨折脱位患者采用后路椎弓根钉内固定联合椎间融合对其神经功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2014年12月至2018年7月收治的60例胸腰椎骨折脱位患者的临床资料，根据手术方式分为对照组（n=28）与观察组（n=32）。对照组男15 例，女13例；年龄22～69岁，平均年龄（44.42±6.48）岁；其中高处坠落伤 4 例，车祸撞伤 18 例，砸伤 6 例。观察组男 18 例，女 14例；年龄23～70岁，平均年龄（45.36±6.81）岁；其中高处坠落伤5例，车祸撞伤20例，砸伤7例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均经X 线或CT 确诊为胸腰椎骨折脱位；②年龄均＞18岁；③均伴有神经功能损伤及运动障碍；④临床资料完整。排除标准：①凝血功能障碍；②伴有先天性心脏疾病；③脊柱畸形；④肝肾功能严重障碍。

1.3 方法 两组入院后均完善X 线、CT、MRI 及血液等相关检查项目，并实施抗感染、止痛等对症治疗措施。手术选用全麻方式，实施气管插管，术前开放患者静脉通道。对照组行长节段椎弓根螺钉内固定术，指导患者行仰卧位姿势，于其髂前、上胸部垫置软枕，使腹部悬空，采用C型臂X线机透视机观察骨折部位，并定位其骨折处；将骨折椎体作为切口中心，于正中处做切口，逐层分离后，充分暴露伤椎上下方相邻一个椎体、关节突、椎板、横突；确定螺钉进针处，并将定位针置于进针处，于透视机下观察导针方向，满意后，攻丝并依次置入椎弓根钉；置入完毕后，采用全椎板切除方式对患处进行减压，切除部分关节突，并进行撬拨，复位脱位椎体；其后预弯钛合金棒，并放置于椎弓根上，适当撑开角度后，提拉脱位椎体，于透视机下观察复位情况，满意后使用锁固钉棒链接，并安装连接杆。观察组行后路长节段椎弓根钉内固定联合椎间融合术，置摆体位、定位骨折处后，以伤椎为中心，于其后正中做切口，充分暴露上下相邻各两个椎体的棘突、关节突、椎板；将对硬膜囊产生压力的椎体棘突及椎板切除，于C型臂透视机观察下，于骨折脱位间隙上下各两个椎体内置入椎弓根螺钉，同时行后路椎板切除椎管减压、切除脱位椎间隙纤维环、摘除脱位椎间隙内髓核组织、清除上下软骨终板；选取合适椎体间融合器，将骨屑置于其内，并将备用小骨块置于融合器前方并打压充实椎间隙，其后将融合器推置于椎间隙内；探查硬膜囊、神经无张力后，采用椎弓根钉棒系统进行加压，对脱位椎体进行复位，并锁紧椎弓根钉棒系统，最后冲洗伤口，置入引流管，逐层缝合切口。术后两组均予以抗生素及甘露醇等药物治疗，并进行功能恢复训练。两组均进行12个月随访。

1.4 观察指标 ①于术前、术后12个月，对两组患者行X线检查，测量伤椎高度及脊柱后凸成角。②参照Frankel脊髓神经功能分级标准[4]评估两组神经功能，其共分为5个等级，A级：损伤处以下无深浅感觉，肌肉运动功能丧失；B级：损伤平面以下仅存在骶区感觉，无深浅感觉；C级：损伤处以下不存在有用功能，仅存在某些肌肉反应；D 级：可扶拐行走，损伤处以下存在不完全肌肉功能；E级：存在病理反射，大小便功能、肌肉功能、深浅感觉良好。③统计两组并发症情况，如神经根性疼痛、脑脊液漏出等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采应用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组影像学指标比较 术前，两组伤椎高度比值、脊柱后凸成角比较差异无统计学意义；术后12个月，两组伤椎高度比值高于术前，脊柱后凸成角低于术前，且观察组变化更显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组影像学指标比较（±s）

表1 两组影像学指标比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05

时间术前术后12个月组别对照组（n=28）观察组（n=32）t值P值对照组（n=28）观察组（n=32）t值P值伤椎高度比值（%）51.46±2.45 51.50±2.52 0.062 0.951 86.47±2.15a 93.41±2.63a 11.089 0.000脊柱后凸成角（°）24.16±3.41 24.23±3.49 0.078 0.938 9.74±1.60a 2.38±1.03a 21.446 0.000

2.2 两组神经功能比较 观察组神经功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组神经功能比较[n（%）]

2.3 两组并发症发生率比较 对照组脑脊液漏出、神经根性疼痛发生例数各为3 例、2 例，总发生率为17.86%（5/28），观察组脑脊液漏出、神经根性疼痛发生例数各为1 例、1 例，总发生率为6.25%（2/32）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.988，P=0.162）。

3 讨论

胸腰椎骨折脱位在临床中较为常见，其主要以椎体骨折、成角移位、椎体移位为特征，若不及时复位患处，易损伤脊柱稳定性及神经功能，影响生活质量。目前手术治疗方式是临床治疗胸腰椎骨折脱位最佳手段，其中后入路因具有操作简单、损伤小、技术成熟等优势而被临床广泛应用。

临床研究显示，经椎弓根复位系统具有固定性强、三维空间复位等优势，可将胸腰椎骨折脱位处完好复位，恢复患者脊柱稳定性，疗效较好，但既往采用的短节段椎弓根螺钉内固定术仅采用少量螺钉固定骨折处，且未融合椎间隙，易导致术后脊柱发生塌陷现象，导致脑脊液漏出，内固定失效及断裂，应用效果有限，因此，术中进行椎间融合对维持脊柱稳定性，提高临床疗效具有重要作用[5-6]。本研究结果显示，观察组伤椎高度比值、脊柱后凸成角及神经功能恢复情况均优于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明采用后路长节段椎弓根钉内固定联合椎间融合术治疗可促进伤椎恢复，提高患者神经功能，减少并发症发生。分析原因在于，椎弓根周围皮质较为紧密，而其中心部位为薄层松质骨，将螺钉从中心处置入，可为脊柱提供坚强的内固定，同时于椎弓根两侧置入的螺钉，可与中心处螺钉组成稳定的三角形结构，进而维持脊柱稳定性，且对伤椎进行长阶段内固定，可减轻损伤阶段载荷力，使脊柱稳定性更加牢靠，进而利于伤椎恢复[7-8]。此外，于椎间隙内置入椎间融合器，可分担椎间轴向压力，维持椎体间高度，且其可与椎弓根复位系统相互配合，使结构更加稳固，同时减弱单一悬吊的应力作用，进而降低伤椎高度缺失，减少神经组织损伤，避免神经根性疼痛发生，促进患者术后神经功能恢复[9-10]。由此可见，将后路长节段椎弓根钉内固定术与椎间融合联合使用可增强脊柱稳定性，利于伤椎恢复，但于手术期间应注意神经组织，避免损伤硬脊膜及神经根。

综上所述，胸腰椎骨折脱位患者采用后路长节段椎弓根钉内固定联合椎间融合治疗有利于伤椎愈合，促进神经功能恢复，且并发症较少。