ENBD联合腹腔穿刺置管引流治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏的疗效观察

陈艳龙，李明

（铁岭市清河区医院普通外科，辽宁 铁岭 112003）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic laparoscopic cholecystectomycholecystectomy，LC）是临床治疗胆囊良性疾病的首选术式，该术式具有创伤小、恢复快、手术风险低、患者疼痛轻、预后效果好等特点，在临床中应用广泛[1]。但该术式也存在一定的并发症，其中以胆漏最常见，若不及时医治，可导致患者腹腔发生感染，形成脓毒血症，引发器官衰竭等，危及患者生命安全[2]。既往临床传统开腹治疗胆漏的手术，创伤大、恢复时间长、并发症多，患者死亡率较高，故已被临床逐渐淘汰[3]。随着内镜技术的发展，内镜鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）在临床LC 术后胆漏中的应用已获得较好疗效[4]。鉴于此，本研究在腹腔穿刺置管引流的前提下置入ENBD，旨在探讨联合引流治疗LC术后胆漏的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月至2019年8月于本院行LC 术后胆漏的62 例患者的临床资料，根据不同的治疗方式分为对照组（n=29）和研究组（n=33）。对照组男12 例，女17例；年龄27～73岁，平均（50.29±5.68）岁；术前诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎10例，胆囊结石伴急性胆囊炎16例，胆囊息肉3例；合并高血压6例，糖尿病3例。研究组男14例，女19例；年龄28～72岁，平均（50.68±6.01）岁；术前诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎11例，胆囊结石伴急性胆囊炎16例，胆囊息肉6例；合并高血压5例，糖尿病4例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者经超声及CT检查提示胆囊壁增厚、肿大，并于发病72 h 内均行LC 手术；术后经腹腔穿刺抽出胆汁样腹水检查，并行ERCP检查确诊，符合胆漏的诊断标准[5]，即术后腹腔引流袋有胆汁流出；临床表现为腹痛、发热、压痛、反跳痛等；B超、CT定位手术区域有积液或穿刺出胆汁；临床资料完整者。排除标准：合并恶性肿瘤者；存在严重脏器功能疾病、免疫功能疾病者；合并感染者。

1.3 方法 对照组行腹腔穿刺置管引流术，局部麻醉后，于B 超或CT 引导下选择穿刺点，利用穿刺针刺入腹腔，经穿刺针置入导丝进入腹腔，退出穿刺针，沿导丝置入腹腔穿刺引流管，退出导丝，确保引流管通畅，然后给予抗感染、保肝等对症治疗。研究组在对照组基础上联合ENBD 治疗，利用电子内窥系统操作，经口插入十二指肠镜至乳头，再插入胆管行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）检查明确胆漏位置、大小及有无残留结石。将导丝自乳头插入肝内胆管，然后根据导丝将鼻胆管推至胆漏及上胆道部位，退出导丝与十二指肠镜。引出并固定鼻胆管，连接负压吸引袋，开始引流胆汁；残留结石可利用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）取出。术后均给予抗感染、补液、保肝、营养支持等治疗。

1.4 观察指标 观察并对比两组腹腔镜引流管拔除时间、胆漏愈合时间、住院时间、再次手术及并发症情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 研究组腹腔引流拔管时间、胆漏愈合时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标情况比较（±s，d）

表1 两组手术相关指标情况比较（±s，d）

组别对照组（n=29）研究组（n=33）t值P值腹腔引流拔管时间14.12±2.43 6.35±1.86 14.232 0.000胆漏愈合时间12.26±2.54 4.95±1.62 13.675 0.000住院时间14.68±2.55 7.63±1.92 12.386 0.000

2.2 两组再次手术及并发症发生情况比较 研究组再次手术率略低于对照组，但差异无统计学意义；研究组并发症发生率略低低于对照组，但差异无统计学意义，见表2。

表2 两组再次手术及并发症发生情况率比较[n（%）]

3 讨论

胆漏是LC 手术较严重的并发症之一，若不及时有效控制，胆汁将从漏口流入腹腔，引起腹腔感染、发生炎性反应，造成脓毒血症、器官衰竭，甚至休克、死亡等，危及患者的生命安全，故胆漏患者需尽早医治[6]。传统手术是根据胆管损伤程度行剖腹引流和修补术，但手术创伤大，且有反复胆道感染、再狭窄等发生风险，导致患者需反复多次手术，给患者造成严重痛楚[7]。

腹腔引流是治疗胆漏的关键，研究表明，瘘口小、胆汁流出少、腹膜炎局限的患者，经腹腔引流后，并加强术后抗感染、保肝等对症治疗，可在1～2 周内自行痊愈[8]。随着内镜技术的发展和普及，ENBD在胆漏的治疗应用中愈来愈广泛，通过利用十二指肠镜明确胆漏的位置、大小及是否有残留结石等情况，以便及时将胆汁引流，降低胆道压力，促进胆漏口及早闭合；同时，可避免或减少胆汁外漏，减轻其对腹腔的刺激，防止腹腔发生感染，造成脓毒血症[9]。本研究结果显示，研究组腹腔引流拔管时间、胆漏愈合时间及住院时间均短于对照组，表明将ENBD 与腹腔穿刺置管引流联合应用于IL 术后胆漏的治疗效果显著，可有效减少腹腔引流拔管时间、加速胆漏口愈合。同时，研究组再次手术率略低于对照组，并发症发生率低于对照组，表明联合腹腔穿刺置管引流可进一步提升手术效果，减少术后并发症。分析原因可能在于，ENBD在降低胆道压力，减少胆汁外漏，促进胆漏愈合的同时可有效避免胆汁外漏产生的并发症；而单独腹腔穿刺置管引流无减轻胆道压力，减少胆汁从瘘口外漏的作用，从而导致单独腹腔穿刺置管引流的并发症发生率较高[10]。另外，研究发现，行ENBD时需注意以下几点内容，①尽早进行ERCP确诊并行ENBD有利于尽早降低胆道压力，减轻胆汁对腹腔的刺激，从而降低并发症发生率；②鼻胆管的放置应超过胆漏部位，以实现最大引流，同时，辅助使用生长抑素可加快胆漏愈合，预防胰腺炎的发生；③利用内镜可清晰显示胆道内是否有残留结石，以便彻底清除；④拔除鼻胆管前需行B 超检查或行鼻胆管造影，查看胆道周围有无积液或胆漏；⑤对于瘘口小、胆管损伤轻微的患者，仅采用腹腔引流便可自愈；对于瘘口大、胆管损伤严重、胆汁漏出多患者，则需进行开腹手术治疗。

综上所述，ENBD联合腹腔穿刺置管引流治疗LC术后胆漏效果显著，可有效缩短患者腹腔引流拔管时间、加速胆漏愈合，减少再次手术率，降低并发症发生率，且结合患者具体情况实施个体化治疗方案，可有效治愈胆漏，改善患者愈合。