超声引导留置针技术在老年穿刺困难患者中的应用研究

范彬，梅孟雪，黄芬，梅赣红

（南昌大学第二附属医院PICC门诊，江西 南昌 330006）

静脉穿刺困难患者由于穿刺难度大，多需借助血管可视化技术来提高一针穿刺成功率。美国静脉输液护理学会（INS）最新修订的《输液治疗实践标准（2016年）》中明确指出，针对有较差静脉条件的患者，在实施静脉治疗时，可借助静脉显像技术提高一针穿刺成功率[1]。有报道[2]指出，对于静脉穿刺困难患者，基于超声引导下，采用外周静脉留置针穿刺技术，可显著提高一针穿刺成功率（73%～82%）。既往多采用盲穿法进行穿刺操作，但由于肉眼难以准确分辨外周静脉，因此，穿刺难度较大，且还会给患者带来身心伤害。而超声能准确分辨血流，且还能清晰的显示血管的形态结构，以及距离皮肤的深度、走向、弹性等情况，无论是在定位血管方面，还是在引导穿刺方面，均有积极作用。本研究针对在本院行静脉穿刺老年患者，探讨超声引导留置针技术进行穿刺的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年3月在本院接受住院治疗的200例静脉穿刺困难患者，按照随机数字表法分为两组，各100例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。纳入标准：经前臂浅静脉血管分级，均为Ⅲ级[3]；年龄≥60 岁；可触及浅表静脉≤2 条；输液治疗史留置针留置时间≤2 d；对本研究知情同意；无需中心血管通路。排除标准：有上腔静脉完全压迫综合征；输注发泡剂、渗透压＞900 mosmol/L、pH 值＞9 或＜5，及肠外营养含10%葡萄糖（GS）和/或5%蛋白质者。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 两组患者穿刺均由同一名静脉治疗专科护士（经培训的PICC 专科护士）进行穿刺，留置针均选用BD 飞玛24G 留置针，且均将前臂静脉作为穿刺部位，整个操作过程均依据ANTT无菌非接触技术进行。

1.2.1 对照组 采用传统盲穿法进行穿刺：①物品准备。包括透明贴膜（6 cm×8 cm）、留置针、压脉带、洗必泰消毒液、无菌手套。②患者准备。患者呈平躺位，外展手臂呈90°，充分暴露前臂，于肘上约2 cm处扎压脉带。③评估。借助肉眼观察及手指触摸，选取可穿刺静脉。④消毒。用洗必泰消毒液进行消毒，以穿刺点为中心，消毒对置管侧手臂的整前臂（连续3遍）。⑤铺巾。将无菌治疗巾铺在手臂下，并将无菌洞巾铺于手臂上。⑥穿刺。穿刺者戴专门的无菌手套，左手将皮肤绷紧，而右手拿留置针进行穿刺，当有回血后，压低角度，将留置针送入1～2 cm，一边退针芯，一边送入余下留置针外套管。⑦对留置针有无在血管内进行判断。对导管当中有无静脉血回流进行回抽观察，并观察其通畅程度。⑧贴膜固定。

1.2.2 观察组 采用超声引导下留置针穿刺法：①物品准备。SonoSite 便携式血管超声仪1 台、探头无菌透明套、BD24G 留置针、无菌手套、洗必泰消毒液、透明贴膜（6 cm×7 cm）、无菌耦合剂、压脉带。②患者准备同对照组。③评估。使用B超评估与选择合适置管静脉。④消毒、铺巾均同对照组。⑤穿刺。助手（戴无菌手套）向下对穿刺点下方约5 cm处皮肤进行绷紧，对于穿刺者，左手拿无菌探头，将靶静脉横截面予以锁定，右手拿留置针，沿中心线且以20°～30°的角度进行穿刺，当观察到血管内针尖样亮点后，细致观察回血情况，当见回血后，将探头弃去，角度压低，一边退针芯，一边送入余下留置针外套管。⑥判断留置针有无在血管内。成功置管后，通过如下方法判断置管成功与否：观察导管中是否存在静脉血回流以及其通畅程度；沿静脉走向，用超声对穿刺针于探头长轴位成像进行探查，能比较直观明确导管是否位于血管内；脉冲式注射0.9%氯化钠溶液，于超声成像中，对导管尖端水流影像进行细致观察。⑦贴膜固定。

1.3 观察指标 ①穿刺次数。以针尖进入皮肤到退出皮肤为1 次。②留置针留置时间。记录从成功置入留置针到拔除留置针的时间。③静脉炎发生率。采用V.I.PScore可视静脉评分法统计两组静脉炎发生率。④非计划拔管率。治疗未结束但不能正常使用而拔除的导管为非计划拔管。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺次数、留置针留置时间比较 观察组穿刺次数少于对照组，留置针留置时间短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组穿刺次数、留置针留置时间比较（±s）

表2 两组穿刺次数、留置针留置时间比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数100 100穿刺次数（次）1.0±0.2 1.3±0.7 2.71＜0.05留置针留置时间（h）37.6±23.6 71.6±39.2 10.67＜0.05

2.2 两组非计划拔管、静脉炎发生率比较 观察组非计划拔管率、静脉炎发生率均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组非计划拔管、静脉炎发生率比较[n（%）]

3 讨论

现阶段，静脉留置针已成为广泛应用的输液穿刺工具；需要指出的是，外周静脉条件的好坏，对穿刺成功与否起到决定作用。部分患者由于各种因素影响，静脉条件较差，如长期输液、水肿、肥胖等，除增加穿刺难度外，还会增加患者痛苦[4-5]。近年来，超声引导下留置针技术穿刺成功率较高、并发症发生率较低，受到医生的欢迎及患者的认可[6-8]。

静脉穿刺过程中采用超声引导，其总体内容如下：①评估。借助超声技术评估血管条件，如距皮肤之间的深度、走向，静脉内径以及管腔狭窄与否等，从而选择相匹配的留置针，防止盲目性的选择静脉而造成穿刺失败，增加患者痛苦[9-11]。②穿刺时的实时引导。需要指出的是，导管尖端位置的正确与否，是确保静脉留置成功与否的基本条件。依据超声图像进行定位，对最合适穿刺方向、角度加以明确，并于直视下，将穿刺针快速置入血管腔中，避免针尖进入管腔过深或过浅而造成穿刺失败[12-14]。③操作后予以确认。在穿刺置管后，超声成像能对穿刺成功与否进行准确、置管判断[15-17]。另外，静脉留置针型号的型号会对导管的保留时间起直接影响。在对输液速度不造成影响的条件下，选择短、细的留置针为宜，有助于降低静脉炎发生率及延长留置针使用时间[18-21]；本研究采用的是BD 飞玛24G 留置针，能较好的满足上述要求。本研究结果显示，观察组留置针留置时间明显短于对照组，静脉炎发生率明显低于对照组（P＜0.05）。表明基于此种留置针下的超声留置针技术，可预防静脉炎发生，且还能延长留置针留置时间。本研究结果还显示，观察组穿刺次数少于对照组，非计划拔管率低于对照组（P＜0.05）。由于在超声辅助下，可使整个穿刺置管变得更为清晰，因而多数患者均能一次性成功；另外，由于置管直接观察管腔狭窄与否，明确静脉内径、走向以及距皮肤的深度等，因而可以保证引流通畅，降低非计划拔管的发生率。

综上所述，将超声引导下留置针技术应用于老年穿刺困难患者，不仅能减少穿刺数，缩短置管时间，还能减少非计划拔管以及静脉炎的发生，值得临床推广应用。