Presepsin在肝硬化自发性细菌性腹膜炎中的诊断价值

袁晶，张晓冬，康健

（1.大连医科大学附属第一医院急诊科，辽宁 大连 116011；2.临沂市中心医院急诊科，山东 临沂 276400）

我国肝硬化的发病率及死亡率逐年增高，大多数为肝炎后肝硬化。肝硬化晚期常出现腹水等门脉高压及肝功能损害表现。SBP是肝硬化腹水患者常见的严重并发症，预后极差，是终末期肝病患者的重要死亡原因之一[1]。随着对SBP早期诊断和治疗水平的不断提高，其病死率有所下降，但由于大多数SBP无任何症状或典型的临床表现，从而易导致漏诊[2-3]。因此，SBP的早期诊断是降低其发病率和病死率的关键。目前临床诊断SBP 常用PCT、CRP 及腹水培养等，但上述检测存在许多局限性[4-8]。Presepsin作为脓毒症诊断的新型生物标志物，对脓毒症的诊断有较高的敏感性及特异性，与PCT、CRP等传统炎性指标相比体现出明显的优越性[9-14]，但目前Presepsin 在肝硬化患者伴感染的诊断研究仍较少，且Presepsin 对SBP 的诊断价值尚不明确。本研究旨在探讨Presepsin在SBP患者中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2017年10月大连医科大学附属第一医院消化内科和感染科收治的符合肝硬化和SBP诊断标准的患者63例作为研究对象，根据疾病类型分为SBP组（n=21）、肝硬化腹水组（n=22）和单纯肝硬化组（n=20），后两组患者根据Child-Pugh评分进一步分为A级组（n=20）、B级组（n=13）和C级组（n=9）；同时，选取健康志愿者作为对照组（n=48）。本研究经大连医科大学附属第一医院伦理委员会审核批准。患者或家属知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①肝功能减退和门静脉高压同时存在；②影像学所见肝硬化的征象（包括超声、CT、MRI）；③肝活检见假小叶形成；④症状（低热/腹胀/腹痛/腹水增长迅速）+体征（不同程度的全腹压痛和腹膜刺激征）+腹水检查（外观浑浊、生化及镜检提示为渗出性/腹水培养出致病菌）。肝硬化诊断标准符合：①+②；③；自发性细菌性腹膜炎诊断符合：肝硬化诊断标准+④。对照组纳入标准：既往体健，无基础疾病，6 个月内未服用任何药物及未接受任何治疗者。排除标准：①年龄＜18 岁；②妊娠或哺乳期女性；③接受化疗者；④目前或前3个月内接受免疫抑制剂治疗者；⑤HIV；⑥肾功能不全，或行CRRT 治疗者；⑦心源性、血管源性、肾源性、营养不良性及结核性等引起的门脉高压性腹水者；⑧入院1 周前服用抗生素治疗者。

1.2 方法 入院第1天无菌条件下采集患者外周静脉血3 mL注入真空采血管，检测血中Presepsin（PATHFAST 化学发光免疫测定分析仪，日本三菱化学医药公司），所用测定试剂均选用原厂家仪器配套试剂。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以“±s”表示，不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）表示，比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验；计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；绘制受试者工作特征曲线（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（AUC）确定Presepsin对SBP患者的诊断价值，并确定最佳截断点，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床资料比较 各组性别、年龄比较差异无统计学意义，见表1。

表1 各组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data in each group

2.2 各组Presepsin比较 SBP组Presepsin明显高于肝硬化腹水组，差异有统计学意义（P＜0.05）；肝硬化腹水组高于肝硬化组，差异有统计学意义（P＜0.05）；SBP组、肝硬化腹水组及单纯肝硬化组Presepsin均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 各组Presepsin比较（±s）Table 2 Comparison of Presepsin in each group(±s)

表2 各组Presepsin比较（±s）Table 2 Comparison of Presepsin in each group(±s)

注：与肝硬化腹水组比较，aP＜0.05；与单纯肝硬化组比较，bP＜0.05；与对照组比较，cP＜0.05

指标Presepsin（pg/mL）SBP组1 045.1±357.2ac肝硬化腹水组459.5±161.8bc单纯肝硬化组316.4±95.8c对照组190.1±78.9

2.3 Presepsin对SBP的诊断价值 Presepsin的曲线下面积（area under the curve，AUC）为 0.842（95%CI为 0.72～0.964），且当截断值为520.0 pg/mL 时，灵敏度为85.7%，特异性为77.3%，见图1。

图1 Presepsin对SBP诊断价值的ROC曲线Figure 1 The ROC curve of presepsin for diagnostic value of SBP

2.4 Presepsin水平与肝硬化患者Child-Pugh评分的关系Presepsin水平随Child-Pugh分级的增高而升高（P＜0.05），见表3。

表3 Child-Pugh分级与Presepsin水平的关系（±s）Table 3 The relationship between Child-Pugh classification and presepsin level(±s)

表3 Child-Pugh分级与Presepsin水平的关系（±s）Table 3 The relationship between Child-Pugh classification and presepsin level(±s)

注：与A级比较，aP＜0.05；与B级比较，bP＜0.05

Child-Pugh分级A级B级C级例数20 13 9 Presepsin（pg/mL）339.9±168.7 386.2±171.8a 462（316，1 260）ab Child-Pugh评分（分）4.7±0.9 7.9±0.8 11.0±1.4

3 讨论

肝硬化腹水为肝硬化病情进展过程中严重的并发症之一，而SBP 是肝硬化腹水患者终末期的重要死亡原因之一。腹水是细菌良好的培养基，且多数肝硬化患者免疫力下降，肠腔内细菌移位，导致肝硬化腹水患者出现SBP，其发生率为27%，有SBP 病史的肝硬化患者12 个月内SBP 复发率高达40%～70%[15-17]。

诊断SBP 的金标准是腹水的细菌学培养。但腹水的细菌学培养阳性率低，耗时长，且SBP 患者通常缺乏典型的临床表现，从而易导致SBP 的诊断延迟及漏诊[8]。SBP 目前被认为是肝硬化患者合并其他并发症的触发因素，如食管胃静脉曲张出血、肝肺综合征、肝肾综合征等[15]，从而导致肝脏功能进一步下降使肝硬化患者死亡率大大增加，因此，临床需多方便快捷的辅助诊断方法以提高诊断准确性，从而进行早期有针对性的治疗，降低并发症发生率，提高患者生存质量，降低病死率。

研究表明，Presepsin 对脓毒症的诊断敏感性、特异性较高[9，18-19]。目前有少数文献[17]对Presepsin 是否可用于肝硬化患者合并全身感染的诊断进行阐述，但对于肝硬化患者腹水感染的诊断价值尚不明确。本研究结果显示，Presepsin在诊断肝硬化合并SBP 中有较好的敏感性及特异性，且当Presepsin的截断值为520 pg/mL时，其敏感性与特异性分别为85.7%和77.3%，低于Papp M 等[17]最佳截断值844 pg/mL，可能与其研究对象未排除肾功不全患者有关。

本研究发现，SBP、肝硬化腹水（未感染）及单纯肝硬化时血Presepsin 水平均明显升高，且SBP 组Presepsin 较肝硬化腹水组及单纯肝硬化组高，肝硬化腹水组Presepsin高于单纯肝硬化组（P＜0.05）。考虑可能由于肝硬化持续存在的慢性炎症状态会诱导Presepsin的产生，从而使肝硬化患者即使在无感染的情况下Presepsin水平仍会升高明显，此种情况下可能是由于体内非特异免疫系统被激活产生促炎症信号和级联反应而促使Presepsin的生成，由此影响Presepsin 对肝硬化细菌感染的诊断[17]。但本研究发现SBP 组Presepsin水平明显高于肝硬化组，因此，本研究Presepsin的最佳截断值可作为临床诊断肝硬化SBP患者的参考指标。本研究将肝硬化腹水组和单纯肝硬化组进行Child-Pugh分级 ，比较各级 Presepsin 水平差异后发现，A 级、B 级和 C 级Presepsin水平随着Child-Pugh分级的增高而升高，可能与Presepsin的主要合成场所不在肝脏，而与肝硬化持续存在的慢性炎症状态诱导Presepsin 的产生有关[17]，因此，在肝功能严重下降时不会因其合成减少而影响判断肝脏疾病伴感染患者的诊断价值。

综上所述，血Presepsin水平对于SBP的诊断有价值，同时血Presepsin 水平可以预测肝硬化患者肝脏损害的严重程度。但因收集的临床数据有限，本研究未将Presepsin与PCT、CRP 等对SBP 诊断作出比较而明确Presepsin 的优点与不足，为更好了解Presepsin水平在更多系统疾病的应用价值、与传统感染生物标志物的区别，及影响其水平高低的因素等问题，需纳入更多的样本数据进行分析研究，甚至需动物实验的研究支持。Presepsin 作为一项新兴的感染辅助诊断指标，其方便快捷性、诊断高敏感性及特异性等特点可能在未来的急诊临床工作中得到广泛的应用。