腹腔镜尾侧联合中央入路右半结肠癌根治术的临床分析

郑金凯，胡长松，宋毅荣

（滨海县中医院普外科，江苏 盐城 224500）

全球每年新发结直肠癌超过180万例，在癌症发病率中排名第三，是消化道最常见的恶性肿瘤之一[1]。右半结肠癌患者的5年生存率明显低于左半结肠癌患者，除了右半结肠的解剖结构比左半结肠更为复杂外，分子遗传学和流行病学研究也发现，两种位置的恶性肿瘤分子遗传学差异明显，且右半结肠癌患者发病年龄明显高于左半结肠癌患者，因此，右半结肠癌患者的淋巴转移和血管侵犯比例明显高于左半结肠癌患者，前者预后和5年生存率均低于后者[2-3]。

临床治疗结、直肠癌主要有放疗、化疗、靶向治疗、手术等的综合治疗，手术切除是结、直肠癌的根治手段。随着微创技术的开展和普及，腹腔镜辅助切除结肠癌根治术得到广泛应用[4]，在腹腔镜辅助右半结肠癌根治术中，维持正确的外科平面是手术共识，可确保结肠系膜和肾前筋膜的完整，减少出血，避免腹膜损伤和缩短手术时间[2，5]；但术中手术入路尚无共识，临床上有外侧、中间、尾侧及头侧入路等方式。本研究以在本院的腹腔镜下行右半结肠癌根治术的患者为研究对象，回顾性分析并比较尾侧联合中央入路右半结肠癌根治术与中央入路右半结肠癌根治术的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017 年1 月至2019 年12 月在本院外科行腹腔镜下右半结肠癌根治术的48例患者的临床资料，按手术入路分为观察组和对照组，每组24例。观察组男 19 例，女 5 例；平均年龄（62.39±11.42）岁；平均 BMI（21.63±4.82）kg/m2。对照组男 17 例，女 7 例；平均年龄（63.82±12.81）岁；平均 BMI（20.81±5.27）kg/m2。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：①所有入组患者病理及肠镜均确证为右半结肠癌；②病灶局限于肠壁，对腹膜及周围脏器未有侵犯；③所有手术均为同一组医师操作完成。排除标准：①患者有腹腔镜手术禁忌，如有腹部手术史或腹腔粘连等；②患者有合并心、肺、肾等系统疾病；③患者癌症有远端转移或肿瘤直径＞6 cm；④位于回盲部的癌症；⑤临床资料不全。所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法 观察组行尾侧联合中央入路手术。患者仰卧分腿位后行插管全麻，一般采用5孔法，建立气腹后，由远及近进行探查，最后探查右半结肠区域，术中保持2个解剖平面。主要步骤：①从尾侧入路游离右结肠后间隙；②游离横结肠后间隙，为后续中央入路提供便利；③中央入路后处理结肠系膜血管；④头侧游离筋膜间隙；⑤切除肠管，取出标本并行吻合。

对照组行中央入路手术，同观察组体位、麻醉和开孔探查及注意事项，主要步骤：①进入Toldt 间隙后向右侧及头部扩展，处理血管及清扫淋巴结；②右半结肠外侧的游离；③结肠和肝区游离，期间需离断肝、胃结肠韧带；④由上腹部正中切口取标本并行切除吻合。

1.3 观察指标 比较两组手术平均时间、术中出血量、术后首次排气时间，淋巴结数量，恢复流质饮食时间、术后并发症，恶性肿瘤的病理类型和病理分期。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量和清扫淋巴数量比较 观察组手术时间短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组清扫淋巴数量比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术时间、出血量和清扫淋巴数量比较（±s）Table 1 Comparison of operation time,amount of bleeding and number of lymph nodes between the two groups(±s)

表1 两组手术时间、出血量和清扫淋巴数量比较（±s）Table 1 Comparison of operation time,amount of bleeding and number of lymph nodes between the two groups(±s)

组别观察组对照组t值P值例数24 24手术时间（min）147.59±36.47 172.36±38.17-2.294 0.026出血量（mL）57.48±13.83 77.24±17.52-4.333 0.000清扫淋巴数量（个）19.43±3.72 20.29±4.26-0.745 0.460

2.2 两组肿瘤病理类型和病理分期比较 两组患者肿瘤病理类型和病理分期比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组肿瘤病理类型和病理分期比较Table 2 Comparison of tumor pathological types and pathological stages between the two groups

2.3 两组术后恢复排气、拔除引流管、恢复流质饮食时间比较 两组术后恢复排气、拔除引流管、恢复流质饮食时间比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组术后恢复排气、拔除引流管、恢复流质饮食时间比较（±s，d）Table 3 Comparison of the time of recovery of exhaust,removal of drainage tube and restoration of fluid diet between the two groups after operation(±s,d)

表3 两组术后恢复排气、拔除引流管、恢复流质饮食时间比较（±s，d）Table 3 Comparison of the time of recovery of exhaust,removal of drainage tube and restoration of fluid diet between the two groups after operation(±s,d)

组别观察组对照组t值P值例数24 24恢复排气时间3.16±0.52 3.37±0.47-1.468 0.149拔除引流管时间4.01±1.17 4.11±1.02-0.316 0.754恢复流质饮食时间4.11±1.02 4.58±1.41-0.938 0.353

2.4 两组术后并发症发生率比较 两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 讨论

手术切除是根治未转移右半结肠癌的首选方案，腹腔镜辅助切除右半结肠癌因手术安全性高，效果可靠，且创面小，术后伤口愈合及患者恢复快等优势而被广泛应用[6]。但腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的手术入路无确定标准，外侧入路是传统的进入方法，但由于和肿瘤根治的“不接触（no touch）”原则相违背，因此，应用较少；中央入路是目前应用较多的进入方法，符合“不接触（no touch）”原则，但因中央入路易迷失解剖层面，手术风险和难度较大，导致出血量较多，手术时间较长，不适合初学者[3，7]；尾侧及头侧入路是近来年新应用的进入方式，尾侧结合中央入路的进入方式，能避免外侧和中央入路两种方法的弊端。

本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因为，中央入路虽安全可靠，但对于肥胖患者而言，腹部脂肪堆积，不利于术中分清解剖层面，增加操作难度并延长手术时间[8-9]；余志清等[10]研究也表明，中央入路的方式在手术时间和术中出血量方面比从尾侧入路均有增加，且易损伤静脉和肠系膜血管，该方法需较多练习才能掌握，不适合基层医院开展，也不利于初学者练习。本研究结果还显示，两组术中淋巴清扫数量，恶性肿瘤病理类型和病理分期、术后患者首次排气时间、恢复进食流质时间和术后并发症比较差异无统计学意义，说明两者在手术治疗和术后康复方面效果相当，需在后期做进一步研究。也有学者探索从头部进入的方法[11]，认为头部进入的手术视野相对开阔，易分辨层次，能较好的分离各层及保护血管，是值得进一步研究的进入方式。

综上所述，虽然腹腔镜右半结肠癌根治术的进入方式较多且各方式互有优势与不足，新的方法也在探索中，但综合现有方法，腹腔镜尾侧联合中央入路右半结肠癌根治术可缩短手术时间、减少出血量，且不增加并发症发生率，安全性较高，也有利于初学者掌握及基层医院开展。