同期双侧胸腔镜手术在肺癌外科治疗中的应用价值

迟英民，杨景珑，矫财宇

（瓦房店市中心医院胸外科，辽宁 大连 116300）

肺癌为临床常见恶性肿瘤，据《中国恶性肿瘤流行情况分析报告》显示，我国每年约有40 万人被确诊为肺癌，其发病率位居我国恶性肿瘤发病首位，已成为威胁人们生存质量的严重公共健康问题[1]。外科手术作为肿瘤疾病治疗体系的重要组成部分，近年来，随着微创医疗技术发展进程的不断推进，胸腔镜手术成为自体外循环问世以来胸外科领域的又一重大技术革命，且在长期的临床实践中凭借其创伤小、并发症少、恢复快等优点成为治疗肺癌外科治疗的一线方案。临床上，针对单发性肺癌患者，多通过一次胸腔镜手术既能完成肿瘤切除；而针对同时性多原发肺癌患者，胸腔镜传统治疗方法通常分2次甚至多次手术切除肿瘤，且手术时间隔数月不等，因此手术创伤大，也不利于患者的恢复[2]。基于此，随着胸腔镜外科医疗技术的不断完善，单孔胸腔镜技术下同期双侧手术应运而生，旨在进一步减少手术创伤，加快患者康复进程，增强手术效果。本研究选取本院收治的80 例双原发肺癌（DPLC）患者为研究对象，探讨同期双侧胸腔镜手术在肺癌外科治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016 年1 月至2018 年12 月收治的80 例DPLC 患者为研究对象，根据患者治疗方式的不同分为同期双侧胸腔镜手术组（n=22）和分期胸腔镜手术组（n=58）。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。纳入标准：①均经病理学检查确诊；②符合胸腔镜手术适应证者；③入院前未开展放化疗及靶向治疗者；④自愿签署知情同意书者。排除标准：①不能配合完成临床相关检查者；②生存期预计＜3个月者。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of general information distribution between the two groups

1.2 方法 同期双侧胸腔镜手术组患者行同期手术治疗。首先，予以患者双腔气管内插管下行全麻，取左侧卧位。于患者第5 肋和第6 肋间做一长18～25 cm 的胸腔镜切口为观察孔，于患者右侧腋前线第5 肋间做一长3～5 cm 的手术切口为操作孔。采用胸腔镜行胸腔探查，密切观察肿瘤位置、数量、大小、对周围组织侵袭及粘连情况。根据胸腔镜探查结果，结合患者临床实际，行右侧肺叶切除+右侧肺门淋巴结清扫。然后，患者转右侧卧位，于左侧腋前线第5 肋间做一长3～5 cm 的手术切口，腹腔镜探查操作同上，行左侧肺叶切除+左侧肺门淋巴结清扫。最后，关闭手术切口，常规术后处理[3]。

分期胸腔镜手术组58例患者行分期手术治疗。即一期手术中，行一侧胸腔镜手术治疗；根据患者实际康复效果及再次手术所需生理条件，约3～5个月后行二期手术治疗，行对侧胸腔镜手术治疗。胸腔镜手术治疗方案同上组。

1.3 观察指标

1.3.1 手术效果 比较两组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流管留置时间、住院时间。其中，分期组患者上述各指标取值为两期手术记录值之和。

1.3.2 创伤后应激刺激因子 于同期双侧胸腔镜手术组患者术前1 d、术后1 d及术后3 d，于分期胸腔镜手术组患者二期手术术前1 d、术后1 d及术后3 d，采集空腹轴静脉血4 mL，离心分离血清后分别检测创伤后应激刺激因子：包括白细胞介素-6（IL-6）和α1-抗胰蛋白酶（α1-AT），IL-6 检测方法采用酶联免疫吸附实验法（ELISA），α1-AT检测方法采用免疫透射比浊法[4]。

1.3.3 术后并发症发生率 比较两组患者术后切口感染、支气管胸膜瘘、肺部感染、低氧血症等并发症的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较 同期双侧胸腔镜手术组手术时间、术后胸腔引流管留置时间及住院时间均短于分期胸腔镜手术组，术中出血量少于分期胸腔镜手术组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术效果比较（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

表2 两组手术效果比较（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

组别同期双侧胸腔镜手术组分期胸腔镜手术组例数22 58手术时间（min）165.86±24.19 233.64±36.56术中出血量（mL）70.15±14.33 172.15±40.02术后胸腔引流管留置时间（d）4.56±1.06 9.21±1.32住院时间（d）6.34±1.04 13.29±3.05

2.2 两组创伤后应激刺激因子比较 术前，两组血清IL-6、α1-AT 水平比较差异均无统计学意义；术后第1 天、第3天，同期双侧胸腔镜手术组血清IL-6、α1-AT水平均低于分期胸腔镜手术组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术治疗前后血清IL-6、α1-AT指标比较（±s）Table 3 Comparison of serum IL-6 and α1-AT index values before and after surgery between the two groups(±s)

表3 两组手术治疗前后血清IL-6、α1-AT指标比较（±s）Table 3 Comparison of serum IL-6 and α1-AT index values before and after surgery between the two groups(±s)

组别同期双侧胸腔镜手术组分期胸腔镜手术组同期双侧胸腔镜手术组分期胸腔镜手术组同期双侧胸腔镜手术组分期胸腔镜手术组例数22 58 22 58 22 58时间术前术前术后第1天术后第1天术后第3天术后第3天IL-6（ng/L）95.34±12.71 96.03±11.78 142.15±21.64 192.14±25.74 124.15±20.76 155.42±28.65 α1-AT（g/L）2.06±0.31 2.11±0.34 3.34±0.65 5.12±0.85 2.97±0.51 4.01±0.92

2.3 两组术后并发症发生率比较 同期双侧胸腔镜手术组术后并发症总发生率为9.90%，低于分期胸腔镜手术组的18.97%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 讨论

近年来，随着肺癌发病率的升高，DPLC在临床上亦日趋多见。而随着肿瘤外科医疗技术的快速发展，临床医学工作者也致力于探讨最佳的手术方案以增强手术效果，改善患者生存预后。在长期的临床实践中，因DPLC病理复杂、病灶较大、肺门淋巴结粘连、肺不张等原因，导致较难根治切除病灶，加之影像学特征缺乏典型性、手术难度大等因素的影响，临床上多采取分期胸腔镜手术治疗，即先行一侧肿瘤手术切除，待患者康复后再行另一侧肿瘤手术切除[5]。在该方案下，虽能取得良好的肿瘤切除效果，且满足患者的手术耐受性需求，但两次手术治疗显著增加患者的创伤应激刺激，同时也增加患者术后并发症的发生风险，整体效果不佳[6]。同期双侧胸腔镜手术是在胸腔镜外科医疗技术不断完善背景下应运而生的新型手术方案，即采用一期手术方案将DPLC患者双侧肿瘤一次性切除。

本研究结果显示，同期双侧胸腔镜手术组手术时间、术后胸腔引流管留置时间及住院时间均短于分期胸腔镜手术组，术中出血量少于分期胸腔镜手术组（P＜0.05）。即与分期手术比较，同期手术能有效缩短手术时间、术后胸腔引流管留置时间及住院时间，加快康复进程；且减少术中出血量及手术创伤。本研究同期手术开展过程中，胸外科团队医师首先对患者的病情进行全面客观的分析，并对其进行常规检查和心肺功能评估，然后根据全面病历分析和辅助检查的结果综合判断，在确定患者具备同期手术治疗指征的前提下，行双侧肺局限性切除手术，胸腔镜下术野显露清晰，手术顺利，加之胸腔镜手术本身具有微创、手术时间短、术后恢复等优势，因此能有效避免分期手术造成的创伤，加速患者康复[7-8]。

同期手术能有效减少手术创伤应激刺激。IL-6属于多效细胞因子，既参与机体免疫应答，同时也参与机体创伤应激反应；α1-AT 作为一种糖蛋白，当机体受炎症刺激及创伤应激刺激时可刺激α1-AT 的释放，导致血清该酶的水平升高。本研究结果显示，术后第1天、第3天，同期双侧胸腔镜手术组血清IL-6、α1-AT水平均低于分期胸腔镜手术组（P＜0.05）。即同期手术能有效减少手术创伤应激刺激。分期手术过程中由于前次手术创伤，通常需间隔6～8 周再行二期手术，这对患者不仅是一种精神消耗，同时也增加手术创伤。而同期手术可通过一次手术切除全部病灶，可减少再次手术创伤的应激[9-10]。

同期手术能有效降低术后并发症的发生率。本研究结果显示，同期双侧胸腔镜手术组术后并发症总发生率为9.90%，低于分期胸腔镜手术组的18.97%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示同期手术能有效减少手术创伤，降低创伤应激刺激，这对降低患者术后并发症发生率具有重要的作用[11]。

综上所述，予以DPLC 患者同期双侧胸腔镜手术治疗能有效减少手术创伤，降低术后创伤应激刺激及手术并发症的发生率，进而增强手术效果。