微波手术联合益气通脉法治疗下肢静脉曲张临床研究

赵传印

下肢静脉曲张是周围血管外科常见病、多发病，临床以下肢浅静脉迂曲、扩张、足靴区皮肤色素沉着、皮肤溃疡，常伴有下肢肿胀或乏力为主要表现[1]。大隐静脉高位结扎联合腔内激光、射频消融以及微波(endovenous microwave ablation，EMA)等治疗方法，均是微创手术治疗下肢静脉曲张的基本术式。本研究旨在探讨微波手术联合益气通脉法治疗下肢静脉曲张的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组102例，116条肢体。患者按入院时间分为两组：对照组47例52条肢体，其中小腿部合并有不同程度皮肤色素沉着17条肢体，静脉性溃疡者8条肢体；观察组55例64条肢体，其中小腿部合并有不同程度皮肤色素沉着25条肢体，患肢静脉性溃疡者19条肢体。所有病例均按照“下肢静脉疾病临床定性定量评价标准”[2]行CEAP临床分级。两组患者的性别、年龄、病程及CEAP临床分级差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 参照“慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识”[3]及《中西医结合外科学》[4]制定诊断标准。

1.3 纳入标准 ⑴患肢浅静脉迂曲、扩张或曲张静脉呈团块状，站立时明显；⑵劳作后踝部及小腿处肿胀明显，抬高患肢或休息后减轻；⑶足靴区皮肤营养性改变、皮肤瘙痒、呈湿疹样皮炎或静脉性溃疡形成等临床表现；⑷术前评估采取患肢彩色多普勒超声检查提示大隐静脉反流，无下肢深静脉血栓形成者为诊断标准；⑸无精神类疾病，自愿签署同意书并配合手术治疗及术后完成随访者。

1.4 排除标准 ⑴不符合本病诊断标准，伴有下肢深静脉血栓形成后遗症者；⑵因受盆腔肿瘤压迫，血液回流不畅而引起下肢浅静脉曲张；⑶闭塞性脉管炎或严重性肢体动脉缺血性疾病者；⑷患有严重心、肝、肾和造血系统疾病者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者术前取站立位，患肢标记出迂曲扩张的浅静脉。微波手术方法（大隐静脉高位结扎联合EMA）操作方法：采用硬膜外麻醉，于腹股沟韧带中点下方做一长约2 cm斜切口，逐层切开皮肤、皮下组织，暴露大隐静脉后再汇入股浅静脉前0.5 cm处高位结扎大隐静脉主干，静脉近心端结扎加缝扎，远心端插入微波治疗导丝直至内踝上方。治疗导丝链接EMA治疗仪，设定功率60 W，凝固时间约4 s，间隔时间约1 s，导丝缓慢后退，局部以盐水冷敷、同步适当压迫[5]；再于术前标记小腿多处迂曲扩张的浅静脉，选择细针逆行穿刺，设定功率40 W，凝固时间约2 s，间隔时间1 s，多部位、多点、依次分段凝固处理；腹股沟切口采用可吸收3-0肠线皮内缝合,创面覆盖无菌敷料，患肢穿医用弹力袜。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上，于术后第2天给予益气通脉丸(本院院内制剂，豫药制字Z20120985(周)，组成:生黄芪、当归、党参、茯苓、丹参、鸡血藤、红花、川牛膝、赤芍、川芎、水蛭、全蝎、乌梢蛇等)，口服，6 g/次，3次/d，连续口服30 d为1个疗程，均治疗2～3个疗程。

1.6 观察指标 ⑴近期疗效评价：观察并记录两组患者治疗后的患肢疼痛、肿胀、小腿静脉迂曲、患肢合并皮肤色素沉着消失时间和皮肤溃疡愈合时间等；⑵远期疗效评价：随访12个月，采用门诊复查方式，观察治疗后患肢临床症状消失情况、患肢经彩色多普勒超声检查结果等。

1.7 疗效评定标准 参阅文献[6]拟定标准。痊愈：患肢肿胀及疼痛显著减轻、曲张的静脉团无肉眼可见、伴有小腿皮肤色素沉着、溃疡愈合良好；显效：患肢肿胀及疼痛有所减轻、曲张的静脉团较小(肉眼见)、伴有皮肤溃疡的创面缩小接近愈合、多普勒超声检查股浅静脉或腘静脉少量返流；无效：患肢肿胀、静脉曲张无改善、皮肤溃疡愈合不良，多普勒超声检查股浅静脉或腘静脉返流持续时间2 s以上。总治愈率=痊愈率+有效率。

1.8 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ ）表示，两组间均值比较采用t检验，计数资采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后近期临床症状消失时间比较两组患者治疗后，观察组患肢静脉迂曲消失时间、色素沉着消失时间、疼痛、肿胀消失时间及溃疡愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后近期临床症状消失时间比较

2.2 两组患者远期随访结果与疗效评价比较 两组患者均随访12个月，对照组意外死亡2例，1例失联失访，观察组意外死亡1例，1例失联而失访。两组患者治疗后均未出现浅静脉内血栓形成及静脉炎并发症。观察组总有效率为96.2%，显著高于对照组的84.1%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者远期随访结果与疗效评价比较

3 讨论

下肢静脉曲张主要发病诱因是长时间站立、劳作，导致肌肉缺乏收缩的挤压和支持，使浅静脉内压力升高；又因遗传因素导致静脉结构上的缺陷，如髂外静脉瓣膜缺失、瓣膜关闭不全、血液逆流或发育不良等原因，均可影响下肢静脉血回流，且影响隐、股静脉瓣，而诱发下肢静脉曲张。随着瓣膜的逐渐松弛与损坏程度加重，可出现一系列下肢静脉血流受阻和逆流性病变[7]。由于其病变不可逆转，早期患肢有胀痛乏力、沉重感，继而出现浅静脉扩张、迂曲，易疲劳，足踝部肿胀，站立时下肢静脉扩张增粗、隆起、弯曲，甚至扭曲成团块状等表现。随着病情加重，后期患肢可出现皮肤发亮变薄、足靴区出现肿胀及皮肤营养性改变，色素沉着、血栓性静脉炎、血栓形成和皮肤溃疡等症，严重影响病人的生活质量[8-9]。EMA作用的原理是通过在静脉血管腔内应用微波热效应损毁静脉内膜腔，使血管内膜变性凝固、闭合，同时阻断静脉内血液反流，而达到根治静脉曲张为目的。大隐静脉高位结扎联合EMA治疗术式，是目前治疗下肢静脉曲张主要的手术方法。但部分术后患者常有患肢皮下血肿或瘀血、麻木、肿胀、疲劳后胀痛及皮肤的感觉异常，甚至复发等并发症[10]。庞凤舜等[11]研究认为，小腿部属支静脉曲张复发的原因，常见于深静脉瓣膜功能不全及交通支瓣膜功能不全的患者。笔者经过多年临床观察，并参阅国内外文献认为:⑴术前清楚标记曲张静脉位置及走行很有必要；⑵不同临床分型的患者在大隐静脉高位结扎的同时结扎离断相应属支及变异的交通支、重视深静脉瓣膜功能的修复可减低静脉曲张的复发率；⑶在EMA施术时,大腿部位的主干部分与小腿部位的浅静脉应选择不同的作用参数、发射功率与凝固时间，及时调整导丝运行速度，以使静脉完全闭合，也可避免术后复发率；⑷鼓励患者术后早期主动与被动的下肢肌肉收缩活动，使肌肉收缩恢复“泵血”功能，促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓形成的发生较为重要。有研究认为，随着现代医学与传统中医药学的发展和对中医药的高度重视，将中医理论与西医学致病机制相融合，取两者之优势、内外结合治疗下肢静脉曲张，值得进一步探讨[12]。

中医学中虽无下肢静脉曲张这一病名，但关于“脉痹”和“筋瘤”等病症的描述与该病基本一致。《外科正宗》论述:“筋瘤者，坚而色紫垒垒，青筋盘曲，甚者结若蚯蚓”。“筋瘤”者表现为下肢青筋迂曲、扩张隆起，伴有局部色素沉着，下肢酸胀沉重感明显，朝轻暮重。《千金备急方》中说“久劳、热盛、为湿热所折、气结筋中”。“气血淤滞则痛”，“脉道阻塞则肿、久淤生热”。中医理论认为，下肢静脉曲张其病位在筋脉，与机体脏腑经络有密切的联系，气血瘀滞而致脉络不通，血积于下，正气内虚，气血运行不畅，瘀血阻滞脉络扩张充盈，日久交错盘曲而致病。故气滞是因,血瘀是果，以通补兼施；通为通络、活血化瘀，补为补血、补气为治疗原则[13]。因此，笔者临床选用本院制剂益气通脉丸辨证治疗本病取得了较好效果，也进一步说明了益气通脉丸具有补气升提、益气通络、活血化瘀、和营消肿之功。方中生黄芪、党参、茯苓为补气之品以安内；当归、红花、丹参、鸡血藤行气活血补血 ,使血行气活 ,脉络通畅；川芎、赤芍、全蝎可活血散瘀、治瘀滞止痛；水蛭、川牛膝、乌梢蛇有破血通经、祛风除湿、利尿消癥的作用。诸药共用，化瘀通脉、益气活血，可促进患肢肿胀消退、瘀斑吸收，减轻疼痛之效。

本研究中对照组采用常规手术治疗，观察组在手术的基础上加用益气通脉丸治疗，结果显示，观察组的总有效率显著高于对照组，且患肢静脉迂曲消失时间、色素沉着消失时间、肿胀消失时间及皮肤溃疡愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义。表明患肢术后早期给予益气通脉丸联合治疗能够显著降低术后患肢皮下血肿或瘀血、肿胀、皮肤的感觉异常及复发等并发症的发生。