中医辨证分型治疗肛门直肠神经官能症的临床研究

金振美， 郅重阳

肛门直肠神经官能症是指病人由于植物神经功能紊乱、肛门直肠神经失调而发生的症状一组症候群，以肛门直肠异常感觉为主诉的神经系统机能性疾病，属于躯体形式障碍范畴，主要症状是经常觉得有肛内疼痛、灼热、坠胀、肛周放射痛，便意频频，有的感到肛内有异物阻塞感和直肠蠕动感，严重时肛门疼痛难忍，症状多呈阵发性发作，而无器质性病变[1]。祖国医学属 “郁症”范畴。其发病多因情志失调，致肝失疏泄，肝气郁结，进而可以肝气乘脾，肝损及心及肾，影响气血津液的运行，形成气滞、痰凝、血瘀等病机变化。现代医学也认为是精神原因导致，造成高级中枢神经系统兴奋和抑制过程的失调，以致植物神经功能紊乱而致病，该类患者多伴有不良精神刺激史，焦虑评分或抑郁评分常升高[2]。基于此理论基础，有研究将氟哌噻吨美利曲辛片作为治疗肛门直肠神经官能症伴中度焦虑或抑郁患者的药物，总体有效率在79%左右，但因副反应较多，且患者多有排斥心理，依从性差[3]。故本研究通过回顾性分析2017年1月—2018年9月就诊于潍坊市中医院的81例肛门直肠神经官能症患者的临床资料，对中医辨证分型内服汤剂治疗和氟哌噻吨美利曲辛片的疗效对比，拟探讨中医辨证分型治疗在肛门直肠神经官能症中的临床效果。

1 资料和方法

1.1 病例纳入标准 （1）完善检查，肛门指检、肛门窥镜、电子结肠镜、盆腔超声、腰椎或盆腔CT、磁共振（MRI）等一系列的物理及化验检查，排除器质性病变，且符合该病诊断标准。（2）患者自愿接受随机治疗方案，其中对照组患者中广泛性焦虑自评量表（GAD-7）和抑郁症筛查量表（PHQ-9）测量结果需提示中度焦虑或抑郁以上，方可入组。排除标准：（1）合并其他肛门直肠病变（2）既往肛周常见疾病手术史或盆腔手术史（3）未完成随访或中途退出者。根据以上标准，收集2017年1月—2018年9月间就诊于潍坊市中医院的81例患者的临床资料。可能影响两组患者治疗效果的因素为年龄、性别、BMI、是否抽烟、病程、治疗前焦虑评分、治疗前抑郁评分。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 肛门直肠神经官能症的诊断标准 临床表现为以肛门直肠为中心的异常感觉，主要症状是经常觉得有肛内疼痛、灼热、坠胀、肛周放射痛，便意频频，有的感到肛内有异物阻塞感和直肠蠕动感，意识清晰 ，无行为紊乱，可伴有精神萎靡、食欲减退、失眠、头晕、潮热出汗及易激动等症状，临床进行肛门指检、肛门窥镜、电子结肠镜、盆腔超声、腰椎或盆腔CT、磁共振（MRI）等一系列的物理及化验检查，均无与自述症状相应的器质性病理改变存在[4]。

1.3 治疗方法 所有门诊就诊患者，考虑肛门直肠神经官能症，均需填写广泛性焦虑自评量表（GAD-7）和抑郁症筛查量表（PHQ-9）测量，确诊患者随机给予两种治疗方式，治疗周期均为1个月。

观察组采用中医辨证分型内服中药汤剂，一日一剂，分两次口服 ，每次200 mL。服药期间忌食辛辣刺激、生冷之品，忌生气等情志波动。（1）肝气郁结型（16例）：患者兼见胸胁苦满，口苦，咽干，默默不欲饮食，舌淡苔白或微黄，脉弦。处方柴胡疏肝汤加减以疏肝理气，其组成：柴胡12 g，陈皮12 g，炒白芍9 g，香附9 g，枳壳9 g，川芎9 g，甘草6 g。肝气乘脾而见腹痛、腹胀者，可加茯苓12 g，白术12 g，乌药12 g，气郁日久化热，舌红苔黄者，加丹皮9 g，栀子9 g。（2）肝肾阴虚型（5例）：患者兼见烦热，头晕目眩，腰膝酸软，口燥咽干，眼干等，舌红少苔，脉细数。处方六味地黄汤加减以滋补肝肾，其组成：熟地黄24 g，山茱萸12 g，山药12 g，泽泻9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g。虚火较甚者，可酌加木瓜12 g，银柴胡12 g，麦冬15 g。（3）脾肾阳虚型（7例）：患者兼见肛门发凉，腰以下重着，全身怕冷，舌淡苔白腻，脉弱。处方附子理中汤加减以温补脾肾，其组成：熟附子9 g（先煎半小时），党参、炮姜、炙甘草、白术各12 g。若寒象较甚者，酌加肉桂12 g，吴茱萸9 g。（4）心脾两虚型（5例）：患者兼见心悸，头晕目眩，神疲乏力，失眠健忘，舌淡脉细弱。处方归脾汤加减以补益心脾、养血安神，其组成：白术12 g，茯神15 g，黄芪12 g，龙眼肉12 g，酸枣仁12 g，党参12 g，木香9 g，炙甘草6 g，当归12 g，远志12 g。可酌加郁金12 g，佛手12 g理气开郁，脾气虚失健运而见纳呆食少者，可加用木香9 g，砂仁9 g，神曲15 g等。（5）痰浊郁结型（6例）：患者兼见头晕恶心，纳差，咽中如有物梗阻，舌淡苔白或黄厚腻，脉弦滑。处方半夏厚朴汤加减以祛痰化浊，其组成：清半夏、茯苓各12 g，厚朴12 g，生姜 12 g，苏叶9 g。若气郁较甚者，可酌加香附12 g，郁金12 g助行气解郁之功；胁肋疼痛者，可酌加柴胡12 g，元胡12 g，理气止痛，痰郁化热者，可加竹茹12 g，瓜蒌15 g，黄芩12 g。（6）血行郁滞型（5例）：患者兼见胸胁疼痛，或身体某部发冷或发热，舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。处方血府逐瘀汤加减以活血化瘀，其组成：桃仁12 g，红花、当归、生地黄、牛膝各9 g，川芎、桔梗各9 g，赤芍、枳壳、甘草各6 g，柴胡6 g。（7）湿热下注型（5例）：患者兼见口干口臭，腹胀，便结，舌红，苔黄腻或黄燥，脉濡数。处方秦艽苍术汤加减以清热利湿，其组成：秦艽、桃仁、皂角各12 g，炒苍术、防风各9 g，黄柏、当归、泽泻各6 g，生大黄3 g。可酌加薏仁30 g，川牛膝12 g。

对照组患者采用氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）：口服，一次10 mg，早午各1次。（为避免氟哌噻吨美利曲辛片，不同厂家间的差异，本研究对照组均服用黛力新，丹麦灵北制药有限公司生产）。

1.4 疗效评定标准 痊愈：肛门坠胀、灼热、疼痛等不适完全消失，随访1年未复发；好转：肛门坠胀、灼热、疼痛等不适基本消失；无效：肛门坠胀、灼热、疼痛等不适无缓解。有效率=痊愈+好转/总样本量×100%。所有患者通过门诊或电话随访，随访时间为治疗后1年。

1.5 统计学分析 采用 SPSS 22.0 进行统计学分析，连续变量不符合正态分布时，采用中位数（四分位数），用非参数检验比较，连续变量符合正态分布时，采用平均数，用t检验比较；分类变量用百分比表示，并用卡方检验或Fisher检验比较。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后焦虑评分及抑郁评分的比较 观察组中患者治疗前后平均焦虑评分，平均抑郁评分，以及对照组中患者治疗前后平均焦虑评分，平均抑郁评分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后观察组和对照组平均焦虑评分差异无统计学意义（P=0.372），治疗后对照组和观察组平均抑郁评分差异有统计学意义（P=0.012），见表2及图1、图2。

图1 本组患者治疗前后焦虑评分的比较

图2 本组患者治疗前后抑郁评分的比较

表2 两组患者治疗前后焦虑评分、抑郁评分的比较

2.2 两组患者的治疗情况 两组患者治疗有效率对比差异有统计学意义，两组患者治愈率差异比较无统计学差异。见表3。

表3 两组患者治愈率的比较

2.3 失访情况 观察组中，共入组52例，失访3例，其余患者无一中断治疗，本次对照组中，共入组50例患者，中断治疗及失访18例。

3 讨论

肛门直肠神经官能症，临床发病率较临床较其它疾病少见，亦非重症，症状与体征不相符是该病重要特点，患者自诉症状较重，多种检查未明确诊断，且严重影响生活质量，病情迁延不愈，患者常痛苦不堪 ，耗费大量的精力和财力，甚至部分患者还经过多次手术治疗，造成了极大的医疗资源浪费。郝润春等[5]认为交感神经的兴奋性过高，使内括约肌处于一种超敏状态，遇到刺激就会产生痉挛性疼痛，故采用后位内括约肌离断来治疗肛门直肠神经官能症，或可改善患者疼痛症状。但笔者临床工作中，发现大部分患者肛门括约肌并未处于痉挛状态，对肛周以疼痛为主要症状患者或可缓解，但对其他症状患者则疗效较差，故盲目手术一方面造成医疗资源浪费，另一方面患者并无获益。

近些年，关于肛门直肠神经官能症的发生机制有了更深层次理解。大多研究认为肛门直肠神经官能症的发生可能为不良因素影响，造成持续性精神紧张， 致高级中枢神经系统兴奋或抑制过程失调，自主神经功能紊乱导致，且该类患者普遍处于焦虑或者抑郁状态，更有甚者把肛门直肠神经官能症作为精神障碍性疾病[6]。因此，有研究报道心理治疗或许可缓解肛门直肠神经官能症所致症状[7]。亦有文章报道男性患者治疗效果优于女性，有家人陪伴治疗效果优于无家人陪伴，均提示心理治疗的有效性[2]。氟哌噻吨美利曲辛片是小剂量氟哌噻吨和小剂量美利曲辛组成的合剂，具有广谱抗焦虑抑郁的作用，已经广泛应用于某些科室的躯体形式障碍治疗中，疗效得到认可[8-9]。有文章报道氟哌噻吨美利曲辛片应用于肛门直肠神经官能症伴中度焦虑或抑郁患者中，有效率可达79%[3]。本研究中，对照组采用口服氟哌噻吨美利曲辛片治疗，其有效率为81%，与既往报道一致。有文章报道超过 50%的门诊就诊的患者存在焦虑、抑郁或躯体化症状，但患者对焦虑或抑郁状态持否定态度，而氟哌噻吨美利曲辛片作为广谱抗焦虑抑郁药物，疗效显著，但患者依从性差，或患者否认患精神类疾病，拒绝或中断治疗。因此临床中迫切需要患者更易接受的治疗手段。相比较精神类药物，广大患者对祖国医的治疗理念和方法更加信任。本研究中，氟哌噻吨美利曲辛片组患者入组50人，其中擅自中断治疗及失访患者18例，而中医辨证分型组仅失访3例，提示相对于氟哌噻吨美利曲辛片，中医辨证分型治疗更易为大众所接受，依从性更好。

本病属祖国医学的“郁症”范畴，认为情志因素在本病发生、进展上起着重要作用。忧思郁怒，情志失调，致肝气郁结，脾失健运，心失所养，进而影响气血津液的运行，形成气滞、痰凝、血瘀等病机变化[10-11]。本病治疗基本原则是疏肝理气。根据患者的临床表现，笔者总结本病大致分为七型：肝气郁结型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、心脾两虚型、痰浊郁结型、血行郁滞型、湿热下注型，而分别采用疏肝理气、滋补肝肾、温补脾肾、健脾养心、化痰散结、活血化瘀、清热利湿等法，本研究中观察组患者，肝气郁结型所占比较较多，约为33%，与既往报道一致[12-13]。本研究中，观察组患者整体有效率为86%，而对照组患者整体有效率为81%，有效率差异有统计学差异。两组患者治愈率比较中，观察组中治愈率为46%，对照组中治愈率为31%，遗憾的是差异并无统计学差异，分析原因可能为肛门直肠神经官能症发病率低，入组患者较少，治愈率较低，治愈患者较少，受统计学分析影响较大。尽管治愈率的对比未得出阳性结果，但观察组中较高的治愈率，仍可对临床提供一定参考。肛门直肠神经官能症的诊断，以患者的临床表现较重，但临床中一系列的物理及化验检查，均无与自述症状相应的器质性病理改变存在，临床中除患者主观感觉外，缺乏客观指标以评价治疗效果，有研究表明肛门直肠神经官能症为躯体化障碍性疾病[14-15]。因此本研究另一研究终点为治疗前后焦虑评分及抑郁评分的比较，以焦虑或抑郁评分来评价治疗效果，结果提示不论是对照组或观察组，治疗前后焦虑评分及抑郁评分或多或少有所下降，其中亚组分析中，治疗后对照组和观察组在焦虑评分中差异对比无统计学意义，而在抑郁评分中差异有统计学意义。分析原因可能为本组患者中焦虑状态患者较少，抑郁患者偏多所致选择偏倚，亦或许中医辨证分型治疗，对于抑郁评分较高患者效果更佳。肛门直肠神经官能症以中医望闻问切，四诊合参，辨证施治，对因对症治疗，或许可较单一抗焦虑或抑郁治疗，有更好的有效率及治愈率。

本研究为回顾性分析，临床中肛门直肠神经官能症发病率低，整体样本量较少，且一部分患者否认精神疾患，依从性较差，失访及中断治疗患者较多，因此对照组入组患者较少，可能存在选择偏倚。

总之，中医辨证分型内服汤剂治疗肛门神经直肠官能症，相比较于氟哌噻吨美利曲辛片，有更好的治愈率和有效率，患者依从性更好，更易被患者所接受。