科学认知，早筛早治，让偷走视力的贼无所遁形

车翀

专家介绍

袁志兰  江苏省人民医院眼科主任医师，教授，博士生导师，中华医学会眼科分会常务委员、青光眼学组前委员。主要从事青光眼的临床和研究工作，擅长诊断和治疗先天性青光眼和各种难治性青光眼。

门诊时间：周一、周三上午

青光眼，压力带来的失明

人类并不是一种不需要压力的生物。适当的社会压力可以让人充满动力，向着更好的生活前进。而物理的压力更是冷冰冰地直接左右着生命活动——血压高了，危险;血压低了，危险;胸腔内的压力升高会造成气胸，可能导致窒息死亡。而压力同样存在于眼球之中，适度的眼压能够让眼球内外维持正常的循环，如果压力过高，精密而脆弱的视神经在“重压之下”受到损害，这就是青光眼。

眼压就是眼球内容物（房水）作用于眼球壁的压力。统计学上将10～21毫米汞柱的眼压定义为正常眼压。但并不是说眼压在正常范围就与青光眼无关，部分开角型青光眼患者可以表现为眼压正常情况下的视神经损害，同时每个人的眼压耐受存在差异性，应当以每个人自身耐受标准最终判断，江苏省人民医院眼科袁志兰教授特别强调，“治疗青光眼时，控制目标眼压是很重要的”。

房水是提供眼压的主要角色。它起着为晶状体、玻璃体、眼角膜等传送营养和平衡眼睛内外压强的重要作用。房水主要由睫状体产生，经后房-瞳孔-前房-汇入静脉进入血液。眼压与房水循环关系十分密切，在一般情况下，房水产生量和排出量是相等的，如果房水分泌过多，或是房水流出发生了障碍，如前房角狭窄甚至关闭、小梁硬化等，造成眼球内的房水堆积，眼压就会病理性地增高，而如果超过一定的限度，增高的眼压通过机械压迫和引起视神经缺血兩种机制导致视神经损害。眼压增高持续时间愈久，视功能损害愈严重。

青光眼并不是一种罕见、冷门的新疾病，相反由于其有着十分鲜明的特征，数千年前就留下了直观而清晰的记载——“glaukos”，意思为“淡蓝、蓝灰”，患青光眼的人，由于眼睛水肿，看上去有点绿色、青色，所以起初叫绿内障，现在日语里面还是沿用绿内障这个名称。《希波克拉底誓言》中青光眼被描述为：“老年人瞳孔呈蓝绿色并失明”和“非炎症性失明”，这种现象在秦汉时期中医典籍《诸病源候论》中被称作青盲。但在当时的技术条件下，中西医都没有办法进一步观察发现病因，直到1850年，赫尔姆霍兹发明了检眼镜，人们第一次通过肉眼看到眼底的景象，才终于看清瞳孔后面的结构。通过检眼镜，眼科鼻祖Graefe发现了青光眼视杯的凹陷，考虑到发生凹陷最直接的可能便是压迫所致，所以他推测眼压增高压迫了视神经，进而导致了视神经萎缩。这是人类首次提出了对青光眼失明原因的猜想，而且令人惊异地准确。Graefe的理论影响深远，直到今天欧美国家仍在指南中坚持“没有视神经损害，不诊断为青光眼”。

高度关注青光眼的常见表现

从发病机制的不同类型来说，青光眼通常被分为原发性青光眼（分为开角型青光眼和闭角型青光眼）、继发性青光眼和先天性青光眼。原发性青光眼占据了青光眼发病的较大比例，继发性青光眼始发于部分药物使用后，以及其他眼病或眼外伤后。先天性青光眼主要发生于婴幼儿，“近些年发病率有所上升，据统计，目前的发病率在0.2/10万左右，这个比例并不算低，值得家长们高度警惕。”

原发性闭角型青光眼患者的房角是关闭的，因而无法发挥引流房水到眼外的功能，这就是通常所说的“闭青”，相当于房水的河道堵塞了。如果前房角突然关闭，眼压会在短时间内极速升高称为“急性闭角型青光眼”。该病会表现为剧烈的眼胀痛、眼红、视物模糊、有光晕、头痛，甚至有时还伴有恶心、呕吐。有些患者因此被误认为是急性胃肠炎、偏头痛、重感冒或脑血管意外等。除了以上这些典型症状，许多患者还可表现为一过性的虹视（看东西时周围有彩虹样的光晕）、一过性视物模糊、眼胀、眉弓胀、鼻根部酸胀不适等，休息后可自行缓解。这些症状轻微，患者容易忽视，以致失去早期诊治的机会。“这种急性的闭角型青光眼属于眼科中的危急重症，如没有得到有效治疗，在3～5天就可能造成不可逆的失明，发生暴盲。因此，出现了上述症状，一定要及时就医，千万拖不得。”袁教授说道。

另一种情况是前房角逐渐关闭，眼压呈缓慢升高，称为“慢性闭角型青光眼”，一般患者在严重视功能损害前，可能没有任何不适。袁教授介绍：“这种类型的患者往往也难以发觉，诊断时间较晚，很多都是到了晚期才就医。”

原发性开角型青光眼患者的房角是开放的，但没有正常的引流功能，即通常所说的“开青”，相当于河道虽通，但无法流水。这种情况下，前房角看上去是开放的，但实际是排出房水的功能出了问题，导致眼压逐渐缓慢升高。原发性开角型青光眼患者在病程中几乎没有症状，甚至其中部分患者的眼压仍然是正常的，即“正常眼压性青光眼”，故而难以在早期及时察觉，直到晚期视力变差或体检时才被发现。这种类型的青光眼我们称之为“视力的小偷”。部分患者早期容易产生视觉疲劳、眼部不适，有些可表现为进行性近视度数加深、视力模糊等。“原发性开角型青光眼在40岁以上人群中的患病率为3.69%左右，潜在患者很多。”袁教授介绍道。

继发性青光眼患者的眼压一般会明显升高，患者会因眼压高而感到不适。其中，炎症性的继发性青光眼（青睫综合征）患者会因眼压突然升高，出现明显的虹视或视物模糊，呈雾状。

先天性青光眼则是对于婴幼儿来说的，眼压升高的表现为大眼球、大角膜（黑眼珠）、角膜雾浊（黑眼珠无光泽），有流泪、怕光、常揉眼睛、哭闹不安等。小孩子若有这些症状，应及时就医。

知晓率低，形势严峻

虽然人类已经与青光眼对抗了数万年，但仍旧对青光眼了解得有限。限于相关基础研究的水平，目前我们并没有充分掌握青光眼的发病机制与病因，这也使得青光眼像是一辆没有倒挡的汽车，一旦确诊只能通过药物、手术的方式控制，延缓视神经损害、保护视力，却没有办法从根本上实现治愈。“虽然白内障是世界第一位的致盲性眼病，青光眼是第二位，但是白内障手术可以彻底治愈疾病，青光眼患者要是耽误了就几乎没有回转的余地了。而我们临床上看到大部分来就诊的患者，都已经处于病程的中晚期了，视力的损害很难恢复。”袁教授十分心痛地说道。

由于早期几乎没有症状，不进行检查无法知晓，而等到出现症状甚至视觉明显受损再就诊，这时的视神经损害也无法再逆转。人的眼睛很神奇，有“代偿”功能，只要一只眼睛的视力没有问题，视野也没有缺失，即便另一只眼睛发生了眼病，也可能“蒙混过关”。恰巧，青光眼虽是双眼患病，却通常一侧眼睛病变更加严重，因此早期也就比较隐匿。很多时候，即便一只眼睛出现严重问题，大家也不容易发现。等到发现时，通常双眼都只剩“管状视力”了。

知晓率过低是青光眼防治工作中的一个难点。有研究显示，发达国家青光眼的疾病知晓率小于50%，而发展中国家对于青光眼的疾病知晓率更是小于10%。根据统计，全球有约6000万人患有青光眼，约有60%的青光眼患者分布在亚洲，而其中只有50%知晓自己患病。在我国青光眼患病率约为2%，在13亿人口的大基数条件下，可能存在约2600万青光眼患者，但是统计在册、门诊接诊的青光眼患者远低于这个数字，袁教授强调，“还有大量的患者是隐藏的，可以说有90%患者都没有发现疾病及时就诊，如果不尽快将他们识别出来，及时干预，对于他们本人、家庭以及社会来说，都是非常严重的损失”。

青光眼的检查包括视力、裂隙灯、眼底、眼压、房角、角膜厚度、超声生物显微镜（UBM）、OCT、HRT、視野等。这么多的检查全部做下来，一来经济负担比较重，二来设备不普及，很难用于日常筛查。青光眼的损伤主要在视神经，视神经损伤的检查有很多，而眼底照相是其中最简单、经济的一项检查。且眼底照相设备普及率很高，各大医院基本都具备。眼底照相无痛无创，可以提示我们是否患有青光眼，从而进一步完善检查，确定诊断。“视神经一张照，青光眼早知道”正是2019年世界青光眼周的主题。

袁教授特别提醒，“如果有条件，每年做一次眼底检查和眼压测量就能及早发现青光眼的威胁，而对于40岁以上的人群来说，每年一定要至少检查一次眼压。如果都能够做到，我国的青光眼检出率很快就能达到20%、30%，甚至50%。如果达到50%，我国的青光眼致盲致残率就减少了一半。”考虑到年龄与发病相关的因素，以及青光眼的遗传倾向，袁教授建议，如果直系亲属中存在青光眼患者，一定要尽快检查。定期进行眼压和眼底照相检查，即使亲属中没有青光眼患者，也建议在日常的年度体检中加入眼压、眼底照相的检查项目，这样可以无创又经济地及时发现风险。如果新生儿父母或直系亲属是青光眼患者，新生儿一定要仔细检查眼睛。“临床上曾经遇到过这样的案例，家长发现孩子眼睛特别大、特别水灵，十分开心，觉得生了一个大眼睛的漂亮宝宝，最后才发现是先天性青光眼所致，耽误了治疗，以至于视力大幅受损的案例。”

机会性筛查，全科医学介入是可行的道路

全国眼科医生的数量仅有万余，而专业从事青光眼方面的医生仅有千人，考虑到我国庞大的人口基数，以发病率来计算，医生和潜在患者的比例堪称恐怖。袁教授感慨，“仅仅依靠有限的眼科医生来实现针对海量患者的筛查，这是根本不可能的。人手不够、经费不足，几乎是每一个关注青光眼的医生学者都会遇到的必然困境。

限于很多的因素，青光眼并没有被纳入慢性病管理，而针对青光眼的有组织的筛查项目开展得也较为有效，90%的潜在患者仍然处于不自知的状态，这是非常危险的，而从医院眼科有限的人力、资源来说，医生们能做的并不多。

“所以很多青光眼专业方向的医生，总是非常喜欢‘抛头露面，在各种平台渠道发声，就是为了宣传青光眼疾病相关的知识、筛查的观念，只要有人请我去讲，我就一定要讲‘测眼压、看眼底，呼吁40岁以上的人群尽快去筛查青光眼。”袁教授不仅在多种平台积极宣传眼科科普知识，还非常重视眼科机会性筛查。“由于青光眼有遗传倾向性，很多都是在家族中聚集，所以每当有青光眼患者来到我这，尤其是初诊患者，我还会询问陪诊者与患者的关系，如果是他的直系亲属我也会让陪诊者坐下，对他进行一次免费的眼压、眼底检测，也就花费一两分钟的时间。通过这种方式，我已经在很多的患者身边找到了已经发病或尚未发病的青光眼潜在患者。”袁教授坦言，尽管机会性筛查已经发现了不少的患者，挽救了许多的家庭，但是相对于我国庞大的患者数量来说，即使开展机会性筛查能够做到，也仍然相对有限。

在国家大力发展全科医学、社区卫生服务的当下，袁教授认为，将青光眼的早筛工作与社区卫生服务结合起来，可能是一条比较切实可行的道路。“我们现在已经对很多基层医院、二级医院进行充分的培训，并且一直在呼吁他们将眼压、眼底照相的筛查纳入基层社区卫生走访、调查等一系列的工作中”。虽然基层医院的医生并没有条件或是能力进行青光眼的精确诊断，但是通过简单的眼压测量和眼底照相检查，将一些高危患者筛选出来，提醒他们尽快去上级医院就诊，势必能够让更多的患者免于青光眼的威胁。而如果基层医院没有阅片的条件，也可以将采集到的眼底照相的图像，简单整理后发送给上级医院的专家团队进行阅片，如此也可以帮助大量的患者。“而且现在也有专家团队研究人工智能、大数据的阅片技术，如果投入应用可以快速地在海量图像中较为准确地找到高危图像，将患者找出来，这将是非常有意义的应用。但基础仍然需要依托于大量基层的医疗力量，完成筛查和图像采集工作。相信随着国家的不断重视和投入，我们能够看到早期诊断率、知晓率大幅度上升，青光眼不再成为主要致盲疾病的一天。”袁教授充满希望地说道。

（编辑    董    玲、王    幸）

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