鼻咽癌早期疼痛1 例分析*

2021-03-09孙付国周瑞豪

中国疼痛医学杂志 2021年2期

孙付国陈璐周瑞豪叶菱刘慧

（1 四川大学华西医院疼痛科，成都 610041；2 武警四川省总队医院麻醉科，乐山 614000）

鼻咽癌 (nasopharyngeal carcinoma, NPC) 早期症状多不典型，常表现为单侧头面部疼痛、涕血和鼻出血、分泌性中耳炎、颈淋巴结肿大等，16%～19.2%病人早期首发为头面部疼痛[1～3]，而以此为首发症状的鼻咽癌误诊率高达86.4%[4]。四川大学华西医院2018年12 月收治1 例鼻咽癌误诊为三叉神经痛的病人，现通过分析其临床资料来探讨原因，以提高临床诊治水平，减少误诊误治。现总结报道如下。

1.一般资料

男，64 岁，退休工人，汉族。2018 年2 月无明显诱因出现右侧颞部、牙龈、眼角疼痛；疼痛为持续性酸胀痛，阵发加剧，24 h 约20 次加剧，每次持续约10 s；劳累时疼痛加重，平卧休息时可缓解；伴右侧面部麻木，无恶心、呕吐、头晕、面瘫、结膜充血等。2018 年3 月在当地医院神经外科诊断为三叉神经痛，经针灸等治疗后疼痛无明显缓解。2018 年5 月头颅磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)示（见图1）：右侧三叉神经与右侧小脑上动脉紧贴，血管挤压神经可能性大；副鼻窦炎；右侧中耳乳突炎。某三甲医院神经外科诊断为右侧三叉神经痛，行右侧三叉神经微血管减压术，术后疼痛无明显缓解。2018 年9 月MRI 示（见图2）：原可疑压迫三叉神经的小血管未见显示，三叉神经稍肿胀。逐在该院行右侧三叉神经半月神经节球囊压迫破术，术后疼痛缓解3 天。随后疼痛逐渐加重，平卧休息后仍不能缓解。2018 年12 月收入我院疼痛科，诊断为非典型面痛。采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分，发作时7～9分，缓解期4～6 分。病人要求行镇痛性神经阻滞，经星状神经节阻滞、右侧耳颞神经阻滞、眶上神经阻滞等治疗后疼痛缓解，VAS 评分约3 分，我科建议行鼻窦相关检查明确病因。2019 年1 月头部CT示（见图3）：右侧上颌窦内见软组织密度影，鼻咽壁稍增厚。我院耳鼻喉科诊断为右侧上颌窦真菌感染，逐收入院并于2019 年2 月行鼻内镜下右侧鼻窦开放术、右侧窦内病变清除术、右侧下鼻甲骨折外移术和鼻咽部活检术。术后病理诊断为非角化型鼻咽癌。术后病人于肿瘤科规律放化疗，并于疼痛科门诊随诊。癌痛治疗方案为美菲康30 mg，每日2 次，疼痛控制良好。

2.讨论

非专科医师提高对鼻咽癌早期疼痛特点的认识是降低误诊的关键[4]。三叉神经痛分为经典三叉神经痛和症状性三叉神经痛[5]。经典三叉神经痛包括无明确原因和微血管压迫所致疼痛，主要特点为突发突止、电击样、刀割样、撕裂样剧痛，间歇期可完全不痛；常有明显的“扳机点”或 “激痛点”；无神经系统局限性体征[5,6]。鼻咽癌向上侵犯颅底累及三叉神经时，可引起症状性三叉神经痛，其主要特点为：疼痛多为持续性，酸胀痛为主，或呈持续性疼痛伴阵发性加剧；可同时伴感觉障碍、角膜反射减弱或消失，咬肌无力、萎缩等三叉神经受损体征；有时还有邻近神经结构损害的症状和体征[5～8]。本例病人为老年男性，发病缓，病程长；疼痛呈持续性并阵发性加剧；劳累时疼痛加重，平卧休息时疼痛可自行缓解；伴有右侧面部麻木。临床表现符合症状性三叉神经痛，应引起临床医师警惕鼻咽癌的病变。

正确识别鼻咽癌早期MRI 表现是降低误诊的另一重要因素[9]。在MRI 上，鼻咽癌表现为双侧鼻咽部不对称或不规则肿块凸起，病变侧鼻咽部不光滑及咽隐窝变浅，病变侧黏膜信号降低，颅底及邻近组织受累等[10]。本例病人2018 年5 月磁共振T1WI 像（见图4）示：双侧鼻咽部稍不对称，右侧鼻咽部表面不光滑，右侧咽隐窝变浅；T2WI 像（见图5）示：右侧鼻咽部黏膜较左侧正常黏膜信号减低，未见明显肿块。因此，影像科和临床医师未能结合临床表现准确识别鼻咽癌早期MRI 表现，而重点关注微血管和三叉神经的关系，最终导致了本次误诊误治。