超声引导下颈神经根脉冲射频治疗带状疱疹神经痛的临床研究*

苗 羽 刘波涛 王海宁 樊碧发 司马蕾

（中日友好医院疼痛科，北京100029）

流行病学显示，带状疱疹(herpes zoster, HZ)和带状疱疹后神经痛(post herpetic neuralgia, PHN)的发病率和患病率随着年龄增加而升高，70 岁以上带状疱疹病人约有75%会发展为带状疱疹后神经痛[1]。PHN 定义为带状疱疹神经痛持续3 个月以上[2]，是带状疱疹最常见的并发症[3]。PHN 是最常见的神经病理性疼痛，可表现为刺痛、麻痛、疼痛伴瘙痒或紧缩感，严重影响生活质量[4]。脉冲射频(pulse radiofrequency, PRF)是治疗带状疱疹神经痛常用的微创神经介入技术，目前多在X 线透视引导下完成[5,6]。X 线引导存在最大的问题是血管无法在透视下显影，唯有当穿刺定位后注射造影剂可能会显示误入血管，但已经造成了动静脉损伤的结果，尤其颈部更容易伤及椎动脉。近年来随着肌骨超声在临床上广泛应用，高频超声影像分辨率高，能够清楚显示颈部神经血管，为全程可视化神经根靶点治疗提供穿刺引导，提高了准确性和安全性，国内外近年来已有不少超声引导下神经根射频报道[7～9]，但对于超声和X 线透视引导下颈神经根射频手术疗效与安全性的优劣性研究目前尚缺乏。本研究采用前瞻性随机对照研究方法，观察超声引导下颈神经根脉冲射频治疗上肢带状疱疹神经痛，并与透视技术进行近远期临床疗效和安全性比较。

方 法

1.一般资料

经中日友好医院医学伦理委员会批准，选取2017 年1 月至2019 年8 月我科收治的带状疱疹神经痛病人347 例，根据纳入标准和排除标准最终入组73 例，采用随机数字表法分为超声组(n = 36)和透视组(n = 37)接受射频手术。所有病人经过详细询问病史和体格检查，均签署手术知情同意书。

纳入标准：年龄 ≥ 18 岁；皮肤出现疱疹30天～90 天；皮损伴疼痛位于上肢，即第5 颈神经至第1 胸神经(C5-T1)神经支配区域；数字评分法(numerical rating scale, NRS)评分≥4 分；已使用过抗病毒药物、神经营养药（甲钴胺/神经妥乐平）和钙通道拮抗剂（普瑞巴林/加巴喷丁）；未接受过神经射频治疗。

排除标准：局部麻醉药过敏史；严重心肺脑肝肾疾病；穿刺部位有感染灶或肿瘤；出、凝血异常、认知障碍不能配合者。

2.手术仪器设备和药物

射频温控热凝仪（美国Cosman G4 型）；射频消融针（德国英诺曼德Emmendingen 医疗科技有限公司）；超声仪（中国深圳华声Wisonic 超声仪指南针型）；C 形臂透视机（美国GE 公司）。

注射用药：盐酸利多卡因注射液（中国湖北天圣药业有限公司）；复方倍他米松注射液（中国上海先灵葆雅制药有限公司）；甲钴胺注射液（日本卫材株式会社）；碘海醇造影剂（美国GE 公司）。

3.方法

术前根据病人情况完善相应的术前常规检查。两组病人入手术室后开通静脉，监测心率、血压、血氧饱和度、清醒局部麻醉。

超声组：病人健侧卧位，将超声探头置于胸锁乳突肌旁扫查颈椎横突前、后结节的两个骨性结构，以此为标志进行选择性颈神经根阻滞。在超声图像上C5和C6神经根显现为位于两个横突前后结节形成的高回声“双驼峰”之间的低回声区域内，C6前结节较高尖，C7由于前结节缺失呈现斜坡样高回声区域。彩色多普勒模式确定椎动脉的位置，避免损伤。由于C8和T1神经根超声难以探及，遂采取尺神经射频。病人仰卧位，患肢外展，超声探头沿腋皱放置，彩色多普勒模式下探查腋动脉，紧邻腋动脉的正中神经、桡神经和尺神经呈蜂窝状高亮图像，尺神经位于腋动脉内侧。超声穿刺采用平面内技术，全程直视下穿刺使针尖到达目标神经根位置。

透视组：病人仰卧位，确定受累神经根所在节段椎间孔，C 形臂透视下射频针穿刺至颈椎间孔外口，椎间孔下1/3 后方处。回抽无血无液后注入碘海醇造影剂0.5 ml，正侧位可见神经根显影。透视组由于C8和T1神经根受肩胛骨和肱骨遮挡难以定位，故采用邻近C7神经根射频。

脉冲射频方法：50 Hz、0.3～0.6 V 刺激诱发出相应神经支配区放电感疼痛，覆盖原疼痛区域完善，说明针尖准确定位，即可给予脉冲射频。参数温度42℃，脉宽20 ms，频率2 Hz，电压40～60 V，持续时间360 s。射频停止后，注射复合镇痛液2%利多卡因2 ml + 倍他米松1 ml + 甲钴胺1 ml + 0.9%氯化钠2 ml，每个神经根节段2 ml。透视组累及C8或T1病人，在C7神经根射频后增加1～2 ml药液使扩散范围加大。退针后局部按压，避免血肿形成。

手术操作分别由一名10 年以上临床经验的副主任医师完成。疼痛控制不满意术后2 周可再次行射频手术。

4. 观察指标

遵循国际疼痛研究指导原则 (methods, measurement, and pain assessment in clinical trial, IMMPACT)[10]，记录一般临床基本数据，包括性别、年龄、病程时间、合并症、受累神经、镇痛药物使用情况。主要终点指标：术前、术后第1 天、2 周、4 周、12 周和24 周病人自述疼痛NRS 评分（0 分为无痛，10分为剧痛）。次要终点指标：镇痛药物和钙通道拮抗剂使用情况。

5.统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件进行分析，正态分布的计量资料组间比较采用t 检验，以均数±标准差(±SD)表示，偏态分布的计量资料比较采用秩和检验，以中位数四分位间距 [M(Q)] 表示，计数资料比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。所有统计分析采用意向治疗原则 (intention-to-treat, ITT)，接受手术治疗并完成第1 次随访的病人即可纳入统计。脱失数据采用末次观测值结转方法(last-observation-carried-forward)，P < 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 一般资料

本研究共选取带状疱疹神经痛病人347 例，排除病人274 例：257 例不符合纳入标准，14 例拒绝手术，2 例心脑血管严重疾患，1 例不能配合，最终符合入组标准73 例，随机分为超声组(n = 36)和透视组(n = 37)接受射频手术。超声组和透视组分别有4 例和6 例术后2 周再次行射频手术。2 周末随访，超声组失访1 例，透视组2 例接受脊髓电刺激手术，未纳入继续随访。

纳入研究的73 例带状疱疹神经痛病人中，50岁以上65 例（89%），糖尿病、高血压、免疫性疾病（类风湿/红斑狼疮/肾移植）、恶性肿瘤等合并症59 例，有4 例同时罹患糖尿病和高血压。带状疱疹神经痛主要累及C6、C7和C8神经根，多数同时累及3 支神经。术前69 例使用钙通道拮抗剂（加巴喷丁/普瑞巴林），4 例病人因头晕水肿停用钙通道拮抗剂，术前43 例使用非甾体消炎镇痛药/局部麻醉药物/阿片药物镇痛。两组病人基本临床资料比较无统计学差异（P > 0.05，见表1）。

2.两组病人NRS 评分比较

术前超声组和透视组病人NRS 评分分别为6.1±1.4和6.5±1.8，术后1 天疼痛评分降低至4.0±0.9和5.4±1.2 (P < 0.01)；两组分别有4 例和6 例2周后再次行射频手术，术后2 周疼痛评分降低至3.4±0.9 和4.6±1.2 (P < 0.05)。术后4 周疼痛评分降低至3.0±0.6 和3.9±0.9 (P < 0.05)。12 周末和24 周末两组疼痛评分无统计学差异（P > 0.05，见图1）。

3.两组病人镇痛药物使用比较

术前超声组和透视组病人分别有21 例和22 例使用镇痛药。术后第1 天，两组分别有8 例和3 例停用镇痛药(P < 0.05)。2 周末，两组分别有11 例和8 例停用镇痛药。12 和24 周末，两组分别有5例和4 例仍使用镇痛药。

表1 病人基本临床资料Table 1 Basic clinical data of patients

4.两组病人钙通道拮抗剂使用比较

钙通道拮抗剂从术后1 周开始逐渐减少剂量，术后2 周两组分别有9 例和8 例停用，术后24 周两组分别有6 例和7 例仍继续使用，两组间无统计学差异（见图2、3）。

5.两组病人手术时间及并发症

关于手术时间（包括每神经根脉冲射频6 min），超声组平均为(30±12) min，明显低于透视组 (43±21) min (P < 0.01)，射频治疗神经根平均为3支。关于手术并发症，两组都未出现血肿、脊髓损伤、气胸、感染等并发症。透视组术中2 例穿刺到位后回抽有血，1 例透视下造影剂消失证明刺入血管，这3 例通过调整位置再次穿刺成功。超声引导颈神经根射频手术影像资料见图4。

讨 论

图2 镇痛药使用病例数Fig. 2 Numbers of patients used analgesics

图3 钙通道拮抗剂使用病例数Fig. 3 Numbers of patients used calcium channel antagonists

图4 超声引导下颈神经根和尺神经射频图像Fig. 4 Radiofrequency image of cervical nerve root and ulnar nerve guided by ultrasound A：C5 射频 B：C6 射频 C：C7 射频 D：尺神经射频AT：前结节 anterior tubercle；PT 后结节：posterior tubercle；TP：横突 transverse process；CA：颈内动脉carotid artery；VA：椎动脉vertebral artery；AA：腋动脉axillary artery；UN：尺神经ulnar nerve；箭头所指为射频针

脉冲射频技术的原理是通过射频仪间断发出脉冲式电流传导至针尖，使得电极尖端温度保持在42℃，这种高电压、低温度的射频模式在神经组织附近通过电压快速波动引起的场效应起到镇痛效果。脉冲射频通过影响神经三磷酸腺苷代谢和离子通道功能，对C 类神经纤维兴奋性传入产生持续的可逆性抑制，阻断痛觉传导且对神经无毁损作用[11]。研究显示，脉冲射频能够降低病人血清肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-1 (IL-1)炎症因子水平[12]，提高病人血清中脑源性神经营养因子 (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) 和胶质细胞源性神经营养因子 (glial cell line-derived neurotrophic factor, GDNF) 的水平，改善神经营养状态[13,14]。与持续硬膜外药物输注相比[15]，神经根射频疗效更优；与短时程脊髓电刺激相比[16]，神经根射频疗效相当，但费用较低。

本研究显示，超声组术后第1 天、第2 周和第4 周NRS 评分均显著低于透视组，12 周和24 周两组比较无差异，说明超声组短期镇痛疗效优于透视组，长期疗效相近。主要原因是超声组C5-T1神经定位准确，而透视组由于解剖遮挡，C8和T1无法准确定位，只能依靠药物部分扩散治疗，导致上肢尺侧镇痛效果欠佳。由于钙通道拮抗剂和镇痛药物的长期治疗，以及2 例透视组病人因尺侧镇痛不佳转为脊髓电刺激手术，12 周后两组疗效相近。

超声组有4 例2 周后再次射频治疗，术后这4例病人中2 例完全缓解；透视组6 例病人2 周后再次射频，其中2 例完全缓解，提示顽固性带状疱疹神经痛再次射频手术有助于增强疗效。

本研究采用神经根射频靶点为神经根而非背根神经节，是因为超声和透视下射频针都难以准确到达背根神经节，Sun 等[17]利用CT 成像测量，超声定位下颈椎前后结节之间的神经根，距离相应椎间孔处背根节距离约9 mm，注射0.5 ml 造影剂91%沿神经根可扩散至背根节，31%扩散至硬膜外腔。本研究射频后给予消炎镇痛神经营养药物是为加强疗效，同时预防神经根刺激后激惹反应。神经根和背根节靶点射频是否存在疗效差异有待进一步研究。另外，本研究钙通道拮抗剂从术后1 周末开始逐步减量，是为了避免突然停药引起神经病理性疼痛反弹。

Kim 等[18]报道带状疱疹90 天之内射频疗效优于慢性期，对于3 个月以上慢性期病人射频治疗，第4 周完全缓解率仅55%[19]。本研究超声组4 周末完全缓解率达72%，24 周末仍存在PHN 病人仅6% (4/36)，远低于文献报道常规药物治疗下PHN 13.7%发生率[20]。提示带状疱疹神经痛病人早期接受射频疗效更优，这是因为射频能够干扰脊髓背根神经节的疼痛信号向中枢神经系统的传递，延缓了神经病理性疼痛的进一步发展。由于老年病人、皮疹严重、疼痛剧烈、合并糖尿病、免疫疾病等基础疾病者更易罹患带状疱疹后神经痛[21]，这一类高危因素人群应在诊断带状疱疹3 个月之内尽早采取射频治疗。

本研究不足之处是全部病患来自同一研究中心，且入组病例数较少，今后可进一步扩大样本量。本研究发现，对于上肢带状疱疹神经痛，超声引导下脉冲射频手术短期疗效优于透视引导，长期疗效相近；而超声引导具有手术时间短、避免血管损伤、无辐射暴露等明显优势。