AMI 患者PCI 术后再发的危险因素分析

张伟娟

（新乡市第一人民医院心内科，河南 新乡 453000）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是临床常见心脏急性事件，主要以剧烈而持久的胸骨后疼痛，经休息或硝酸酯类药物无法完全缓解为常见临床表现，该病多因冠状动脉粥样硬化斑块破裂致血小板聚集成血栓堵塞冠状动脉而引起心肌细胞持续缺血、缺氧坏死[1]。随着经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）技术的发展，初发AMI患者的病死率明显下降，相较于溶栓治疗PCI技术在降低病死率、减少术后并发症方面有明显的优势，但该术后再发性急性心肌梗死的发病率仍较高，尤其是在初梗后1年以内的患者[2]。因此本研究旨在通过探讨AMI患者PCI术后再发的危险因素，并对其观察要点进行分析，以期为AMI患者PCI术后再发的防治提供参考依据。

分析表9可得，在对多样性指标间的内生性问题进行分析时，进口中间产品多样性指标的系数值不断提升，说明进口中间产品多样性对创新能力具有促进效应，但是最终结果却未产生明显的波动，说明该模型的结果具有较高的稳定性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年3月在我院接受PCI治疗的185例AMI患者进行研究。

纳入标准：①符合符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》[3]的相关诊断并经冠状动脉造影检查证实；②发病6 h内就诊；③PCI手术成功并置入支架；④冠状动脉造影检查显示至少有1支血管狭窄在70%及以上；⑤患者或其家属已获知情同意。排除标准：①损伤性心肌梗死的患者；②术后随访不足12个月的患者；③有心脏手术史的患者；④合并其他脏器器质性病变者；⑤神志不清，无法进行正常交流者；⑥合并感染、恶性肿瘤者。

李舍，鲁迅文学院第二十一届高研班学员，著有散文集《舍檐低语》，小说集《舍园夜斟》，曾获全国煤矿文学乌金奖、孟子文学奖等。

1.2 方法

1.2.2 资料收集

本研究185例患者中共30例（16.22%）患者出现术后再发，单因素分析结果显示：AMI患者年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、吸烟史、病变支数、术前Killip分级、术前LVEF、服药依从性、支架直径、支架长度及支架数量为PCI术后再发的影响因素（P<0.05），见表1。

将单因素分析中具有显著性差异的因素按表2进行赋值后采用似然比前进法筛选变量，行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示年龄、BMI、有糖尿病史、多支病变、术前Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、支架长度及支架数量为AMI患者PCI术后再发的危险因素，服药依从性及支架直径为保护因素 （P<0.05），见表3。

1.2.1 术后治疗方法及随访

收集患者性别、年龄、体质指数（Body mass index，BMI）、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、梗死血管类型、病变支数、术后冠状动脉血流分级（Thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）、术前左心射血分数（Las virgenes educational foundation，LVEF）、术前Killip分级、服药依从性、支架直径、支架长度、支架数量。各指标定义如下：①吸烟指每日吸烟超过5支且持续超过1年[4]。②饮酒指每周饮白酒在100 ml及以上或啤酒1000 ml及以上且持续超过1年。③病变支指冠状动脉直径狭窄50%及以上为病变支[5]。④服药依从性：采用服药依从性自我效能量表[6]对患者进行测评，该量表共26个条目，每个条目1~3分，总表得分26~78分，得分越高依从性越好。⑤支架直径=狭窄支架直径或串联支架每个直径之和/个数[7]。⑥支架长度=狭窄血管串联支架或单个支架的长度，若患者有多处狭窄则将其长度相加[8]。

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例或率（n（%）)）表示，采用X2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，多因素分析采用Logistic回归，均以P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 统计学方法

By adopting the method of density matrix, linear IOACs α(1)(ω), and the third-order nonlinear IOACs α(3)(I, ω) can be given as follows[14, 15, 18, 19]:

2 结果

2.1 AMI患者PCI术后再发单因素分析

所有患者在接受PCI手术治疗，将靶血管残余狭窄部分<30%作为支架成功置入的标准，术后均常规给予阿司匹林肠溶片（由上海信宜药厂有限公司生产，批准文号：国药准字H31022423，规格100 mg·片-1）100 mg 及氯吡格雷片（由AstraZeneca AB公司生产，批准文号：国药准字J20130020，规格：75 mg·片-1）75 mg口服。术后12个月要求患者每月进行复诊，未复诊者则进行电话随访，根据术后有无再发心肌梗死将患者分为再发组与未再发组。

2.2 AMI患者PCI术后再发多因素分析

水合物的生成速率R(Rate)表示反应釜内甲烷水合物生成的快慢程度，可以用单位时间内甲烷的消耗量表征，见式(2)。

表1 AMI 患者PCI 术后再发单因素分析

表2 各因素赋值情况

3 讨论

AMI为冠心病中最严重的类型，该病的病理改变主要是在冠状动脉粥样硬化的基础上血管内膜斑块破裂激发血栓形成而引起血管急性闭塞，进而导致心肌坏死，因此对于该病的治疗关键是迅速开通闭塞血管[9]。PCI可通过心导管技术疏通狭窄、闭塞的冠状动脉管腔而改善心肌灌注量，该技术相对于传统的溶栓治疗有明显的优势，但PCI术后有不少患者出现再发梗死。调查数据显示PCI术后1年的再发率较高，因此本研究选择1年为随访的时间节点，本研究185例患者中共30例（16.22%）患者出现术后再发，略高于其他地区的11.21%，可能与本研究患者年龄普遍高于Gerd的研究有关[10]。本研究多因素分析结果也显示年龄为PCI术后早发的危险因素，可能手术对机体造成的损伤较大，年龄较大的患者手术耐受力较低，恢复速度不及青年人，加上老年人多伴有糖尿病等基础病，而长期高血糖可致患者出现血管内皮损伤[11]。血管内皮损伤为PCI术后再狭窄的始动因素，可引起平滑肌向内膜增殖、迁移增加而出现严重的内膜增生，导致术后再狭窄，另外内皮损伤还可引起内皮素、一氧化氮、前列环素等因子释放而使机体血流切应力改变，出现血小板黏附、凝血、纤溶等调节失调最终引起再狭窄。

表3 AMI 患者PCI 术后再发多因素分析

本研究在单因素基础上多因素回归分析结果显示：年龄、BMI、有糖尿病史、多支病变、术前Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、支架长度及支架数量为AMI患者PCI术后再发的危险因素，服药依从性及支架直径为保护因素。具体分析如下：①BMI方面：

BMI越高，周围脂肪堆积也相应越多使患者血液中的游离脂肪酸水平升高，BMI较高者血脂水平长期较高，富含甘油三酯的LDL-C中的小而致密的颗粒有直接引起动脉粥样硬化的作用而增加患者术后再发风险[12]。②PCI术通常只能解决犯罪血管的狭窄问题，甚至仅是犯罪血管的梗死部位，对于其他血管及病变部位并未起到实质性的治疗，对于多支病变者而言，PCI术仅可解决危及患者生命的梗死，对于其他狭窄血管并未进行治疗，因此仍存在较大的潜在风险[13]。③Killip为目前临床上常用的心功能分级标准，其等级越高提示患者心功能越差，Killip分级Ⅱ～Ⅳ级者术前患者冠状动脉已出现严重的堵塞，血管壁可能出现严重的损伤，在PCI术后置入支架可能不充分而致支架内部出现血栓形成的几率上升进而增加术后再发心肌梗死的风险。④关于支架长度、个数及直径对PCI术后再发的影响可能与术中支架置入越多、长度越长、手术操作也相应更为复杂，支架的衔接处、重叠处及串联杆相应增加，从而导致术后再发的风险增加。另外支架长度越长意味着支架跨越的血管分支也相应增加，容易导致小血管或分支血管受累而影响其血供，对心肌造成损伤[14]。同时本研究发现支架直径为PCI术后再发的保护因素，因此在确保解决主要狭窄处开通的前提下选择大直径、小长度且尽量不串联支架可降低术后再发风险。⑤虽然PCI手术可解决患者当前的危机，但对于潜在风险仍需要长期使用抗凝、抗血栓等药物以降低支架内血栓的发生风险，稳定患者病情。目前国内外相关指南均加以PCI术后患者应持续服用抗凝药物至少1年，但因患者重视程度不够、经济水平不足等原因导致PCI术后患者服药时间、剂量不足的情况仍时有发生，服药依从性低可导致支架内血栓等事件的发生率明显上升[15]。

综上所述，年龄、BMI、有糖尿病史、多支病变、术前Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、支架长度及支架数量为AMI患者PCI术后再发的危险因素，服药依从性及支架直径为保护因素，临床上应结合上述影响因素对于老年患者，尤其是肥胖、合并有糖尿病、病情较为严重者应要求患者定期复诊，加强对血糖的检测，同时指导患者进行必要的运动训练及饮食控制以降低体重，增强心肺功能，降低复发的风险。另外还应加强对患者进行定时、定量服药重要性的宣传，避免因服药依从性差而引起的PCI术后再发。对于病情严重，心功能较差者则在术后应考虑增加强心药物以稳定患者心功能。