抗血小板药物个体化治疗对ACS 患者急诊PCI 术后发生终点事件的影响#

刘高 邱明涛 张瑶

（萍乡市人民医院心血管内科，江西 萍乡 337000）

急性冠状动脉综合征（ACS）作为一类由心肌急性缺血导致的临床综合征，患者多可出现呈发作性特点的胸闷、胸痛，在此基础上可伴随心律失常，甚至可增加心力衰竭、死亡风险，对患者生命质量造成严重影响，若对其进行及时治疗，可显著降低患者病死风险，减少相关并发症的发生，从而达到改善预后的目的。目前临床主要治疗手段为经皮冠状动脉介入（PCI）术，患者治疗后因球囊挤压病变斑块，加之内皮下胶原多呈暴露状态，均可引起血小板高度活化，增大血栓形成风险[1]，故临床多应用氯吡格雷对血小板进行抑制，防止冠状动脉闭塞的发生。而临床实践表明，氯吡格雷在不同基因表现的人群中呈现的药代动力学特征存在显著差异，当机体细胞色素P450 2C19（CYP2C19）发生基因突变后[2]，患者机体将氯吡格雷代谢转化为活性产物的速率明显下降，表现为氯吡格雷抵抗。有研究指出，接近一成此类患者可于PCI术后6个月内发生终点事件[3]，因CYP2C19携带可引起常规抗血小板治疗效果下降。而这一点亦提示临床可通过对该基因的检测进行个体化针对性用药，力求减少因药物抵抗造成的不良后果，而近年来，个体化抗血小板治疗基于此学说，逐渐在ACS患者治疗中应用，但相关研究较少，部分单位因缺乏基因检测手段难以实施该项研究。本次研究将在CYP2C19基因测序的基础上对行PCI治疗ACS患者实施抗血小板药物个体化治疗，现将所得成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018.10-2020.04期间与我院行PCI治疗的202例ACS患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组101例和对照组101例。纳入标准：①符合ACS相关诊断标准[4]；②依从性较好，可按照医嘱要求进行长时间规律服药者；③患者年龄均在18岁以上。排除标准：①合并经肝素诱导引起的血小板缺乏症；②6个月随访无法彻底进行者；③研究前3个月内已存在出血性疾病或出血倾向。

1.2 方法

对照组服用阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051，100mg*24片片剂）100mg/次，1次/d；服用硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲公司，国药准字J20180029，75mg*7片片剂）75mg/次，1次/d。观察组患者首先采集外周采集外周静脉血5ml，通过对基因DNA进行分离、提取，对CYP2C19行基因型凝胶电泳与基因测序试验，根据基因分型结果对患者氯吡格雷抵抗情况进行判定，对于基因检测结果为（*1/*1，+）的患者采用与对照组相同的用药方案；对基因检测结果为（*1/*2、*1/*3，+）的患者，在对照组用药基础上将氯吡格雷用量加至150mg/次，1次/d；对基因检测结果为（*2/*1、*2/*2、*2/*3，+）的患者，在对照组用药基础上将氯吡格雷更换为替格瑞洛片（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20193177，90mg*14片 片剂）90mg/次，2次/d。两组药物治疗均持续6个月。

1.3 观察指标

记录术后6个月内两组终点事件[心血管主要事件（猝死、血栓、再次心肌梗死、二次血运重建）、出血事件（脑出血、消化道出血、血尿、皮肤黏膜出血）]、药物不良反应（腹痛、腹泻、皮疹、呼吸困难）发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组性别、年龄、病史、病变血管数量均无显著差异，见表1。

2.2 心血管主要事件发生情况比较

术后6个月内，观察组心血管主要事件的总发生率显著低于对照组，见表2。

2.3 出血事件发生情况比较

术后6个月内，观察组出血事件总发生率显著低于对照组，见表3。

2.4 药物不良反应发生情况比较

术后6个月内，两组腹痛、腹泻、皮疹、呼吸困难等药物不良反应发生情况无显著性差异，见表4。

3 讨论

ACS患者经手术治疗后多存在血小板过度激活现象，其可造成诸多凝血功能相关并发症发生风险上升，故临床采取的对应措施将进一步针对血小板活性抑制实施，但传统抗血小板双联治疗对部分已广泛运用于临床治疗[5]，但其对部分氯吡格雷抵抗患者疗效甚微，为改变这一现象，急需将基因检测指导下的个体化用药引入临床。

氯吡格雷与阿司匹林为临床抗血小板常规用药，前者可发挥拮抗二磷酸腺苷受体的作用，通过与其结合使糖蛋白、纤维蛋白结合受阻，使二磷酸腺苷导致的血小板异常聚集现象明显减少[6]，从而对患者动脉粥样硬化、血栓形成进行防控；后者作为抗血栓常规药物，其对氯吡格雷并无明显增效作用[7]。但临床研究表明，服用氯吡格雷的患者存在多样的药物反应，部分患者用药后可出现明显的氯吡格雷抵抗[8]，使其抗血小板药效无法充分发挥，难以有效预防心血管终点事件。

表1 两组一般资料比较（n=101）

表2 两组心血管主要事件发生率比较（例（%），n=101）

表3 两组出血事件发生率比较（例（%），n=101）

表4 两组药物不良反应发生率比较（例（%），n=101）

临床研究表明，氯吡格雷抵抗与出血事件、心血管不良事件发生具有明显相关性，而在应用该药对抗血小板活化时，5%左右患者可出现此类抵抗现象[9]。药理研究显示，氯吡格雷自身并无法发挥抗血小板效果，需通过CYP2C19对其产生的降解作用形成硫醇衍生物[10]，随后方可发挥抗血小板效果。本次研究中，观察组心血管主要事件、出血事件等终点事件总发生率较对照组明显更低，提示对行PCI治疗ACS患者实施抗血小板药物个体化治疗可有效减少其终点事件发生，猜测是因为观察组通过行CYP2C19基因检测有效确定患者氯吡格雷抵抗情况，并依据患者不同抵抗情况采取针对性用药，使药效得到更有效发挥，减少因血小板异常凝集引发的终点事件。同时，本次研究亦显示，两组在术后6个月随访期间药物不良反应发生率无明显差异，考虑到个体化治疗中部分患者需加量服用氯吡格雷，部分患者则服用不良反应更少的替格瑞洛，故综合来看，两组在药物不良反应发生率接近。

综上所述，对ACS患者PCI术后实施抗血小板药物个体化治疗可有效预防终点事件发生，并保证用药安全性。