品管圈在PCI术后患者Ⅰ期心脏康复落实率中的应用效果研究

周彩银，顾玉琴，刘雪梅，曹小翠，黎婉婷

(广州医科大学附属第二医院心内科，广东 广州 510260)

品管圈(QCC)管理工具，是由日本石川专馨博士于1962年创建的，也称质量管理工具[1]。QCC活动在临床护理中的开展能提高护理人员解决问题的能力、提高患者对护理工作的满意度等,在国内取得良好效果[2]。从《中国心血管病报告2018》[3]可以看出，我国心血管病的流行趋势是发病率高、死亡率高，同时我国的冠心病介入治疗进入高速发展期，经皮冠状动脉介入术(PCI)是指采用经皮穿刺术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗手段之一。但相关研究表明，PCI术后患者仍面临运动耐量下降、再发心绞痛等诸多问题，严重影响患者的生活质量，因此，对促进患者的心脏康复有重要的意义[4]。心脏康复是指以医学整体评估为基础，通过五大处方，药物、运动、营养、心理(含睡眠管理)、患者教育(危险因素管理和戒烟)将心血管病预防管理措施系统化、结构化、数字化、个体化、综合且长期的管理计划[5]，其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期康复，而Ⅰ期心脏康复(院内康复期)是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期。本研究分析了QCC在PCI 术后患者Ⅰ期心脏康复落实率中的应用意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为类实验研究，采取便利抽样法选取2019年7月至2020年3月本科收治的择期行PCI术后患者共114例作为研究对象。纳入标准：(1)患者神志清醒；(2)患者均存在PCI治疗且已行PCI治疗术后。排除标准:(1)急性心肌梗死急诊手术者；(2)存在认知功能障碍和精神病史；(3)不稳定性心绞痛未控制；(4)心功能 Ⅳ级或伴有严重心律失常；(5)术后出现脑血管意外、心包填塞等严重并发症；(6)过去8 h内新发或再发胸痛；(7)未控制的高血压者[静息收缩压大于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]；(8)心肌酶进行性升高(即急性期内)。选择2019年7-9月行PCI术后的患者为对照组(n=57)，其中男39例，女18例；年龄45～85岁，平均(60.3±3.2)岁。选择2020年1-3月行PCI术后患者为试验组(n=57)，其中男40例，女17例，年龄46～87岁，平均(61.4±2.9)岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1护理方法 对照组采用Ⅰ期心脏康复常规护理，向患者解释心脏康复的重要性，并根据其意愿给予Ⅰ期心脏康复护理。试验组在此基础上开展QCC活动，具体做法如下。

1.2.1.1成立QCC 在医院组织的QCC相关知识培训后，大家根据自愿参加的原则，成立“QCC”组织，圈名为“心飞扬圈”，寓意：减轻心脏负担，让身心飞扬。本小组圈成员共11人，其中包括历届的QCC圈长和1名心脏康复专科护士和1名医生；由1名教育护士担任圈长，负责组织圈内活动；由历年负责培训品管圈活动同时担任心内科护士长角色的资深人员担任辅导员，负责上传下达及监控活动的落实等工作。

1.2.1.2选定主题 通过护理质量检查反馈、医生讨论及圈员头脑风暴法[6]，提出需要改进的问题，最后根据重要性、迫切性、圈能力、上级政策等4个维度，采用“531评价法”[7]确定提高PCI术后患者Ⅰ期心脏康复落实率为主题。且心脏康复五大处方(运动处方、药物处方、心理(含睡眠管理)干预、戒烟指导、营养干预)护理措施均落实到位计为1例。其计算方式：PCI术后患者Ⅰ期心脏康复护理落实率=PCI术后患者Ⅰ期心脏康复的落实例数/同期PCI术后患者总例数。

1.2.1.3活动计划拟订 根据品管圈十大步骤，确定活动日期、圈员的工作分配，拟定小组活动计划表，活动周期 2019年9月至2020年4月，品管圈小组每4周1次线下会议，随时利用企业微信、微信群等进行线上会议。

1.2.1.4现况把握 根据衡量指标，利用自行设计的查检表(完成1项内容记为1分，总分为5分者即为PCI术后患者Ⅰ期心脏康复的落实1例)进行现状调查，调查发现从2019年7月22日至9月20日共行PCI术78例，其中符合纳入标准57例，对这57例PCI术后患者进行回顾性调查，调查统计分析发现57例PCI术后患者五大处方均落实例数为8例，根据公式计算得出改善前落实率为14%。根据柏拉图分析：五大处方未落实情况可见运动处方未落实率为71.01%，根据“二八定律”原则[8]，呈现出运动处方是本次活动的改善重点。

1.2.1.5目标设定 根据现状进行目标值设定,目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈员能力=14%+(1-14%)×71.01%×52.7%=46.18%，本研究目标是在2020年4月底前，将 PCI术后患者Ⅰ期心脏康复落实率从14%上升至46.18%。

1.2.1.6原因分析 全体圈员采取头脑风暴法从医护人员、患者及家属、设备、操作技术、医护制度、环境等方面进行系统总结归纳，分析原因[9]，并结合实际情况绘制鱼骨图，再利用检查表进行检查，最终确定真因为护士未掌握心脏康复评估及实施方法，患者对心脏康复认知不足。

1.2.1.7对策拟定与实施 针对以上2类PCI术后患者心脏康复落实率的主要原因，利用头脑风暴法和“5W1H”制定对策。(1)护士未掌握心脏康复评估及实施方法的措施：①强化期心脏康复规范化培训，培训前利用问卷星对全员进行教育需求及掌握程度的调查，根据调查所得的结果对护士进行有针对性的培训，心脏康复专科护士在全科范围内组织指南解读下的Ⅰ期心脏康复理论知识的培训2次，前后间隔1个月，培训前后组织理论考核；②临床实践培训中，组员在由心脏康复专科护士带动下，通过有氧呼吸训练体验法床边案例示范教学，加强护理技术操作规范化，通过案例分享法、应急演练，强化风险意识，提高心脏康复过程中突发事件的处理能力；③为保持护理技术同质化，不断进行持续质量改进，成立由心脏康复专科护士为组长的心脏康复小组，并根据准入条件及要求，组内成员考通过考核后，成立专业小组式带教团队，对全员进行临床上的指导；④制定心脏康复护理操作技术指引，根据临床实践反馈的问题，结合临床，制定心脏康复护理操作技术指引，并拍摄心脏康复七步法、卧位操、椅子操等操作技术视频并制作成指引手册。(2)患者对心脏康复认知不足的措施：①通过问卷星、访谈法对患者进行需求及掌握知识程度评估，并制定宣教流程，根据评估结果进行个体化健康教育，由心脏康复专科护士及时质控宣教效果并不断持续改进；②提高患者及家属对疾病的认识，通过床旁健康宣教的形式，对患者及家属介绍PCI、心脏康复相关知识，并发放PCI围手术期手册及心脏康复手册，对理解力较差或年龄较大的患者，耐心、细心地讲解，反复强化，让他们能真正理解PCI术后及时行心脏康复的重要性，并在沟通的同时增进护患信任和情感，提高患者依从性；③建立PCI术后患者健康宣教流程及路径表；④丰富宣教的形式及内容：增加宣教手册、宣传壁报、组织患教会等方式，另外，通过运动方式的体验增加患者对心脏康复的了解。

1.2.2评价指标

1.2.2.1有形成果 PCI术后患者Ⅰ期心脏康复落实率、患者的平均住院时间、患者日常生活自理能力、患者满意度、全科护士Ⅰ期心脏康复理论知识掌握程度等。

1.2.2..2无形成果 QCC活动开展前与结束时，11名组员在QCC手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调能力、活动信心、责任荣誉感、解决问题能力和谐度等8方面分别进行自评，每项均采取8分制，最低1分，最高8分[10]。

1.2.3评价方法 比较两组的日常生活自理能力，采用Barthel指数评定量表[11]，是目前临床应用最广、研究最多的生活自理能力评定工具。该量表简单、易于执行，具有较好的信效度，其包括大小便、修饰、如厕、吃饭、穿衣、床椅转移、步行、上下楼梯、洗澡等10项评定内容，共100分评分，分值分为4个等级，总分小于或等于20分为完全不能自理；总分20～<61分为部分自理；总分61～<100分为生活基本自理；≥100分为完全自理。比较两组患者的满意度，采用本院住院患者满意度问卷调查表。

2 结 果

2.1两组护理效果情况 通过“心飞扬圈”活动，PCI术后患者Ⅰ期心脏康复落实率由14%升至64.8%(目标设定为46.18%)。

2.2两组患者平均住院日比较 试验组住院时间为(7.20±1.93)d,较对照组的(8.48±2.82)d明显缩短，差异有统计学意义(t=3.528,P=0.040)，见表1；试验组日常生活自理能力评分(84.82±18.73)分，较对照组的(68.60±24.00)分明显提高，差异有统计学意义(t=4.025,P=0.000)；试验组满意度为(93.77±5.53)%，较对照组的(85.53±3.49)%明显提高，差异有统计学意义(t=3.250,P=0.001)。

2.3QCC活动后小组成员Ⅰ期心脏康复理论知识掌握情况 见表1。

表1 护士对期心脏康复理论知识掌握情况等分比较分)

2.4QCC活动后小组成员相关素质比较 见表2。

表2 QCC活动前后相关素质比较(分)

3 讨 论

3.1QCC有效提高PCI术后患者Ⅰ期心脏康复落实率，缩短患者的平均住院时间 中华医学会《经皮冠状动脉介入治疗指南》[12]指出，PCI治疗可有效缓解心绞痛，改善患者的心功能及生活质量，是治疗冠心病的有效手段之一。因此中国冠心病介入治疗进入高速发展期，随着本科介入手术的开展，PCI术后手术患者数量越来越多，但同时更多PCI术后患者面临运动耐量下降、再发心绞痛、支架内再狭窄等诸多问题，严重影响其生活质量。因此，如何对PCI术后患者进行心脏康复有重要的临床意义。根据调查发现，本科仅15%的患者通过网页浏览、医护宣教等方式对心脏康复有一定的了解，同时有75%患者自认为已做手术无需进行心脏康复，15%患者认为心脏康复效果不佳而不去深入了解心脏康复。因此，为了更好地促进PCI术后患者的心脏康复，开展Ⅰ期心脏康复成为改善心血管内科优质护理服务的重要问题之一。本研究结果显示，改善后Ⅰ期心脏康复的落实率明显高于改善前，患者平均住院时间较改善前缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。这主要与QCC 管理工具有助于PCI术后患者Ⅰ期心脏康复的落实进行护理管理有关。QCC管理工具有助于科室制定PCI术后患者Ⅰ期心脏康复护理流程，并根据患者情况制订个性化的Ⅰ期心脏康复实施方案，可实现PCI术后患者Ⅰ期心脏康复护理的管理规范化，进而促进患者自主参与心脏康复，改善其生活质量，缩短其住院时间。

3.2QCC管理模式下的Ⅰ期心脏康复 该模式有助于提高患者的生活自理能力，提高患者的满意度。本研究中通过开展QCC活动，组建了一支年轻阳光有活力的心脏康复团队，并制定了心脏康复管理手册及康复技术指引手册，保证了心脏康复护理技术的同质性，规范了PCI术后患者心脏康复功能锻炼的方式；同时在临床护理上护理人员应更多地接触患者，经常到床边去关心患者，积极为其解决问题，从而保证对患者真正地做到身心整体护理、双心护理，让患者自主、全身心地参与心脏康复，促进心脏早日康复；同时，作者对不同级别的护士进行统一培训，使患者在接受不同层级的护士进行心脏康复训练时均能收到统一效果及一样的感受，增强了患者对护理工作的信任。本研究结果显示，试验组患者的日常生活自理能力评分和满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明QCC管理模式下的Ⅰ期心脏康复有助于提高患者的生活自理能力，提升其满意度。

3.3QCC有助于提升护士的综合水平 QCC通过由心脏康复专科护士及教育护士组织的专业知识培训提高了护理人员Ⅰ期心脏康复知识专业知识水平及临床上突发事件的应急处理能力等。通过头脑风暴法、集体讨论、鱼骨图、柏拉图、原因分析等方法，拟定方案并实施，增强护士自觉发现问题意识、分析解决问题的能力和沟通能力，同时在QCC活动中，让护士主动参与质量管理和分析，提升了本科护理团队的管理能力和责任心，使护理人员对自我价值的认可得到一定程度的提升。本研究结果显示，改善后护士心脏康复理论知识及相关素质均明显高于改善前(P<0.05)，表明QCC有助于提升护士的综合水平。

综上所述，将QCC管理方法应用于提高PCI术后患者Ⅰ期心脏康复落实率的护理工作中，可以促进患者心脏早日康复，缩短患者的住院时间，提高其生活质量和满意度，同时护理人员的综合素质也得到了提升，值得临床推广应用。