神经性厌食症患者体育活动干预效果的系统评价

张庆玲，佘兮，董蕾，褚玲玲，许汝福

（陆军军医大学第二附属医院，重庆400037）

神经性厌食症是最危险的进食障碍[1]，主要影响青少年和年轻成年人[2]，有些神经性厌食症患者甚至出现心率慢、血压低、骨密度降低等，是死亡率最高的精神疾病[3-4]。神经性厌食症还和严重的社会心理功能障碍相关并常与强迫、焦虑和抑郁等精神疾病共病[5]。严重的营养不良和体质量减轻是神经性厌食症的核心症状[6]，部分患者有过度的体育运动，在临床情景中， 通常会限制神经性厌食症患者进行体育锻炼，有些患者甚至被要求严格卧床休息。 然而,有研究报告：在对神经性厌食症患者进行再喂养期间,适度的体育活动是安全的，并且有益于恢复身体成分、保持骨密度和情绪管理[7]。目前，业界对神经性厌食症患者是否应该进行体育活动存在争议。针对此问题国内未见系统评价文献报道，国外的系统评价文献也极少[8－9]，且纳入研究包括了随机对照试验和非随机对照试验，未对纳入文献的质量进行评价。 因此，本研究纳入对神经性厌食症患者进行体育活动干预的随机对照试验研究进行系统评价，探讨体育活动对神经性厌食症患者的作用，旨在为临床治疗和护理提供实证依据。 本研究根据系统评价和Meta 分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）指南进行报告[10]。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索采取主题词和自由词相结合的方式，检索日期从建库至2018 年12 月。使用英文检索词：“anorexia/ anorexic” 和 “exercise /physical activity/ physical exertion /physical fitness / physical therapy/movement/sports” 检索了EMBASE、PubMed,Medline、CINAHL、BIOSIS Previews、Cochrane Library；使用中文检索词“神经性厌食/厌食症”和“体育运动/体育锻炼”检索了中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库。 以PubMed 数据库为例：#1 anorexia OR anorexic；#2 exercise OR physical activity OR physical exertion OR physical fitness OR physical therapy OR movement OR sports；#3 RCT OR random controlled trials;#4 #1 AND #2 AND #3。同时手工检索相关论文的参考文献。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：研究设计为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究；研究对象为年龄在12 岁以上且诊断为神经性厌食症患者；干预组给予常规护理和一定量的体力活动，对照组给予常规护理；主要结果指标包括体质量增量、体质量指数（body mass index，BMI），次要结果指标包括体脂百分率、肌力、生活质量、生命体征恢复正常时间。排除标准：非中、英文文献;内容或数据重复发表的文献。

1.3 文献偏倚风险评估与结局指标证据质量等级评价 纳入文献质量采用Cochrane 偏倚风险工具[11]进行评估。偏倚风险评估包括7 个条目：随机序列生成、分配隐藏、参与者盲法、结果评估者盲法、结果数据完整性、选择性结果报告及其他偏倚来源。每一个条目的偏倚风险可为高或不清楚或低。 本研究的结局指标证据质量使用推荐分级的评价、 制定与评估(Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE）方法进行评估[12]。 结局指标的证据质量分为高、中、低、极低4 级，构建GRADE证据质量概要表。上述评估由2 名研究者独立进行，如遇分歧，协商解决，如仍不能达成一致，则征求第3 名研究者的意见。

1.4 文献资料提取 2 名研究者独立阅读文献及摘要， 对最终纳入文献有异议时请第3 名研究者进行商议决定。 提取数据包括研究发表年度、第一作者姓名、研究所在国家、样本数量、干预方式和时间、结局指标。

1.5 统计学方法 研究的特征采用描述统计，体育活动对神经性厌食症患者人体测量指标的干预效果采用Meta 分析。 体质量、BMI 和体脂百分率的基线平均变化作为连续变量，以95%置信区间（CI）的均值差（MD）表示。所有Meta 分析均使用Review Manager Version 5.3 进行。 采用χ2检验和I2统计量检测研究结果间的异质性[13-14]，P<0.1 或I2>50%表示显著的异质性， 合并效应量采用随机效应模型进行Meta 分析；无显著异质性则采用固定效应模型进行分析。

2 结果

2.1 检索结果及纳入文献基本特征 最初的电子数据库检索获得7 304 篇文献， 通过对参考文献列表进行人工检索，获得4 篇文献。 根据文献类型、标题、 摘要或去除重复文献和全文阅读进行进一步筛选后，纳入7 个随机对照试验进行Meta 分析和系统评价。文献筛选流程图如图1 所示，纳入的7 项研究基本特征见表1。7 项研究发表于2000—2017 年，干预时间从9 d 至12 周不等[15-21]。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究基本资料

2.2 文献偏倚风险评估与结局指标证据质量等级评价

2.2.1 纳入文献偏倚风险评估结果 对7 项纳入研究的7 个条目的偏倚风险进行了评估，2 名研究者评估的一致性达到了93.88%。 与第3 名研究者讨论后，就分歧达成了共识，纳入文献偏倚风险评估结果见表2。

表2 纳入研究文献偏倚风险评估

2.2.2 结局指标证据质量等级评估 对体质量增量、 体质量指数和体脂百分率3 个结局指标使用GRADE 方法进行评估[12]：体质量指数和体脂百分率证据质量为中等，体质量增量证据质量较低。证据质量为中低等级的主要原因是样本量太小， 有的研究存在较大的偏倚风险， 结局指标证据质量详细情况见表3。

表3 结局指标证据质量等级评估

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 体质量增量 3 篇文献就体育活动对神经性厌食症患者体质量增减的影响进行了对比研究，研究之间存在异质性（P=0.12，I2=53%），对研究进行敏感性分析,发现异质性来源是Martin 等的研究，删除此研究，异质性消失（P=0.31，I2=2%）。 原因可能为该研究2 组的患者体质量增加明显大于其他研究患者，引起了较大的临床异质性。采用随机效应模型进行Meta 分析, 结果显示体育活动干预组与对照组体质量增量差异无统计学意义[MD=0.05，95%CI（-1.41，1.51），P=0.94]，见图2。

图2 体育活动对体质量增量的影响

2.3.2 体质量指数 3 篇文献就体育活动对神经性厌食症患者体质量指数的影响进行了对比研究，各研究之间无统计学异质性（P=0.88，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示体育活动组与对照组体质量指数差异无统计学意义[MD=-0.40，95%CI（-1.23，0.42），P=0.34]，见图3。

图3 体育活动对体质指数的影响

2.3.3 体脂百分率 2 篇文献就体育活动对神经性厌食症患者体脂百分率的影响进行了对比研究，2项研究之间不存在异质性（P=0.55，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta 分析， 结果显示干预组与对照组体脂率差异无统计学意义[MD=-0.62，95%CI（-2.60，1.37），P=0.54]，见图4。

图4 体育活动对体脂百分率的影响

2.3.4 肌肉力量 2 篇文献就阻力运动训练对腿部肌肉力量和敏捷性的影响进行了研究。 研究结果表明，干预后肌力和敏感性均优于干预前，差异均具有统计学意义（P=0.009 和P=0.030）。

2.3.5 生活质量和生命体征 1 篇文献就体育活动对生活质量的影响进行了对比研究，1 篇对生命征的影响进行了研究。研究结果表明，干预后生活质量有提高，但差异没有统计学意义（P=0.070），干预后生命体征恢复到稳定的时间显著减少， 差异均具有统计学意义（P=0.049）。

3 讨论

3.1 体育活动对神经性厌食症患者体质量增量和体质量指数的影响 研究报道过度运动在神经性厌食症的发病机制和进行性体质量减轻中起着重要作用[22]，营养不良和体质量减轻是神经性厌食症患者的核心症状。体质量，更准确地说，BMI 是反映一个人是否健康的重要指标。 基于此，因为担心体力活动会使本已很低的体质量变得更低从而使患者健康状况进一步恶化， 大多数医生不愿给患者开运动处方。 但Kostrzewa 等[23]研究发现，在治疗过程中，以前属于高强度体力活动组的患者总活动量降低， 而低强度体力活动组患者总活动量平均略有增加。 从这个角度看， 医生担心的是神经性厌食症患者在治疗期间是否进行了适量的锻炼而不是过度的锻炼。 也有研究表明：与不运动者相比，运动（有氧运动、力量训练或瑜伽）者体质量增加[24-25]。 本研究Meta 分析表明，摄入充足食物并进行适当的体育活动的神经性厌食症患者体质量、BMI 与对照组相比并没有显著降低。事实上，对于神经性厌食症患者，无论他们是否运动，充足的食物摄入至关重要。 纳入的7 项研究中，5 项提到了热量摄入，其中2 个干预组由于在力量训练期间需要额外的能量消耗，每天经胃肠道补充150 kCal的高蛋白奶昔。 另1 项研究提到患者每天摄入的食物热量在1 800～2 500 kCal（1 kCal=4.186 kJ）[17]。 因此，在保证摄入足够食物的情况下，神经性厌食症患者进行适度运动不会导致体质量和BMI 下降。

3.2 体育活动对神经性厌食症患者体脂百分率、骨骼肌系统的影响 与其他进食障碍相比， 神经性厌食症患者的体脂百分率通常较低， 过低的体脂百分率严重危害身体健康。 临床医生不愿给患者开运动处方的另一原因是担心体育活动会降低本已较低的体脂百分率。 本研究Meta 分析表明，接受一定量体育活动干预的神经性厌食症患者的体脂百分率与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。另外，神经性厌食症患者由于严重的营养不良和肌肉力量减弱而易导致肌病[15-16]。 因此，除了需要适当的营养外，还需要适当的干预措施来增强肌肉力量。Chantler 等[19]研究表明，8 周的轻度阻力训练计划增加了厌食症患者的膝关节和肘关节的力量。 有研究表明，经过6次最大力量的动态重复训练后，坐姿侧划力量明显改善，但在其它的力量测试中，并没有发现低强度到中等强度的力量训练带来的实际改善[15]。 在另1 项研究中，经过8 周的高强度阻力训练后，腿部推举、卧推和侧划力量与对照组相比有显著改善，在停止训练后4 周，效果仍持续存在。 研究表明长时间卧床休息会导致骨质快速流失[26]，神经性厌食症患者长时间不运动常导致骨量减少。但是，高有氧运动负荷也可能会降低骨密度[18-19]，加重骨质疏松症。 因此，神经性厌食症患者进行适量的体育活动有利于维持正常的骨密度。3.3 体育活动对神经性厌食症患者生活质量和生命体征恢复时间的影响 运动能加速输送能量及养分至大脑细胞、加速清除脑内废物、降低体内压力激素、释放内啡肽、提升脑源性神经营养因子水平,使人精神放松，心情愉悦，还能提升免疫力[27]。 研究表明不同锻炼时间对大学生生活质量有影响，体育锻炼30 min 以上组生活质量显著优于30 min 以下组[28]。适当的体育活动对情绪、抑郁和自尊有积极的影响，有助于治疗和预防饮食失调[29]。 有研究表明[22]，虽然可能因为样本量小的原因无统计学差异， 但进行体育活动干预的神经性厌食症患者生活质量的各个维度都比基线测量有进一步改善。相反，对照组的生活质量各维度均较基线值有所下降。 规律的体育活动对预防和治疗精神疾病也十分重要[30]。 此外，力量训练可以改善进行日常生活活动的能力， 从而有助于增强厌食症患者的整体健康和幸福感[19]。 Martin等研究表明， 对神经性厌食症患者实行常规护理加上每天两个回合跳跃训练干预， 每回合跳跃训练包含20 次跳跃，结果与对照组相比，干预组生命体征恢复至稳定的时间明显缩短[21]。

4 本研究局限性及启示

本研究的主要局限性在于纳入的研究文献较少、样本量较小，未做发表偏倚分析。另外，各研究的干预方法和干预持续时间及观察时间存在差异，导致研究存在一定异质性， 增加了研究结果的偏倚风险，以致最终合成证据质量等级为中低等。 因此，未来需要进行更大样本量和更长随访时间的进一步随机对照研究，以得到更高质量的证据。此外，对于神经性厌食症患者，不能因为担心降低体质量和体脂百分率就禁止体育运动。为了对神经性厌食症患者的体育活动进行科学指导，未来的研究还应该探索安全有效的体育活动干预类型、频率、强度和持续时间。 当然，一定运动量下的营养需求也值得进一步研究。