基于岗位胜任力的护士长分层培训体系构建

刘晓黎，吴晓舟，李硕，杨国艺，王泠，刘树佳

（北京大学人民医院，北京100044）

影响护士长岗位胜任力的主要因素是护理管理者的系统化培训[1-2]，但国内因暂未实行岗位培训认证及任职资格制度[3]，目前我国学者构建的护士长培训体系只有培训内容的大纲，没有考虑到不同资质护士长需求的特异性[4-5]，且忽视将需求评估与策略制定结合在一起，无法保证培训效果及推广性[6]。因此，本研究基于护士长岗位胜任力模型，通过横断面调查了解护士长在管理工作中存在的不足及倾向的培训方式，综合运用文献查询法、行为事件访谈法、Delphi 专家咨询法构建符合我国医疗模式及护士长岗位需求的分层培训体系，为提高护理服务质量奠定基础，为管理部门制定护士长培训策略提供参考。

1 基于岗位胜任力的护士长分层培训体系的构建

1.1 成立研究小组 研究小组共6 名成员，包括主任护师1 名，主管护师3 名，护师1 名，护理学研究生1 名，均为硕士学历。研究小组负责完成文献检索和分析、制定行为事件访谈提纲并进行访谈，遴选专家、编制问卷并进行咨询、整理和分析数据。

1.2 编制专家咨询问卷

1.2.1 文献查询法 以“护士长”“培训”“管理”为检索词检索中国知网、万方数据库、维普中文数据库；以“head nurse”“nurse manager”“training”“management”为 检 索 词 检 索PubMed、CINAHL、Cochrane Library外文数据库。 研究小组采用Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心的评价工具对所检索到的文献进行质量评价[7]，对高质量文献进行分析和提炼[1-6]，同时基于护士长岗位胜任力模型[8]（该模型主要包括4 个胜任力特征：领导管理能力、个人特质、职业素养、专业能力，22 个胜任力要素），初步拟订护士长分层培训体系框架。

1.2.2 现状调查法 研究小组前期已通过一般情况调查表、护士长岗位胜任力问卷（该部分主要依据护士长岗位胜任力模型[8]）、管理相关培训需求问卷对北京市某三级甲等医院所有护士长进行调查[9]，调查结果显示， 护士长“职业素养” 维度得分率最高（96.4%），“领导管理能力”维度得分率最低（90.50%）。不同任职年限和职称护士长的岗位胜任力总分差异均有统计学意义（P<0.05）[9]。 将岗位胜任力得分从高到低排序分为4 个级别， 比较不同级别护士长培训需求的差异。

1.2.3 行为事件访谈法 采用行为事件访谈法了解当前护士长欠缺的和已存在的胜任力要素及分层培训需求。

（1）访谈对象：根据行为事件访谈的原则选择北京市某三级甲等医院来自不同科室的护士长进行访谈。纳入问卷调查中得分处于不同层级的护士长，最终共访谈16 名护士长。

（2）访谈提纲：根据行为事件访谈技术，从情景、任务、行动、结果4 个方面制订访谈提纲，请护士长讲述在最近2 年内发生的自认为处理的最成功和最不成功的事情各3 项， 并通过一系列的问题深层次挖掘行为细节。具体问题包括：该事件发生时间和原因？何种状况下发生的？有无涉及其他人？他人是怎么做的？ 您当时心中的想法与感受，您如何处理的？结果如何？ 影响您成功或失败的主要因素？ 哪些行为、能力、个性特质使您在岗位中保持成功？ 您面临的挑战有哪些？ 哪些行为、能力、个性特质有助于您迎接挑战，针对此项能力，您认为应进行哪些内容或项目的培训？ 此外开放性提问访谈对象对分层培训的意见和建议。

（3）访谈过程：由2 名研究者进行访谈，1 名负责访谈，1 名负责补充和记录。 首先研究者向访谈专家介绍研究目的，签署知情同意书后，选择适当的时间开始访谈，地点为科室安静的办公室，访谈时间为40～60 min。在访谈过程中根据访谈提纲予以适当的引导和提示， 并适当澄清和确认， 保持必要的灵活性。使用录音笔和笔记及时记录访谈内容。每次访谈结束后，及时转录访谈笔记和录音，采用主题分析法进行分析和提炼。

1.2.4 初步拟定专家咨询问卷 问卷包括指导语、专家一般资料调查表、专家对指标重要程度评分表、专家判断依据表、 专家对内容熟悉程度判断表及开放性问题。 专家一般资料调查表包括性别、年龄、学历、职称、职务、工作领域、从事临床和管理工作年限等。 初步拟定基于岗位胜任力的护士长分层培训体系专家咨询问卷包括4 个一级指标：层级划分、培训目标、培训课程及培训方式，依据胜任力要素设置不同层级的培训课程，每个指标均设置补充和修改项。开放性问题主要是专家对培训体系的补充意见和建议。 采用Likert 5 级评分标准对各项指标的重要程度评分：很重要为5 分，重要为4 分，一般为3 分，不重要为2 分，很不重要为1 分。 专家判断依据包括4个维度， 每个维度根据对专家判断影响程度分为大、中、小3 个层次，分别赋值为：理论分析（大0.3、中0.2、小0.1），工作经验（大0.5、中0.4、小0.3），国内外文献参考（大0.1、中0.1、小0.1），直觉（大0.1、中0.1、小0.1）[10]。 熟悉程度分为“很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉”，分别赋予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1[11]。 专家的权威程度越高，则预测精度越好。

1.3 专家咨询

1.3.1 选择和确定咨询专家 本研究要求咨询专家具有较高的学历和职称， 对护士长的培训和管理具有丰富的理论与实践经验。专家纳入标准：具有本科及以上学历，副主任护师及以上职称，从事护理教育或者护理管理工作≥8 年。 最终选择来自12 个地区的15 名专家进行咨询，返回有效问卷的专家共14 名，年龄40～56（46.93±4.80）岁，本科学历3 名（21.4%），硕士及以上学历11 名（78.6%），副高职称4 名（28.6%），正高职称10 名（71.4%），护理教育专家3 名（21.4%），护理管理专家11 名（78.6%）。

1.3.2 实施专家咨询 共进行2 轮专家咨询，问卷采用电子邮件的方式进行发放和回收。请专家逐项评价指标的重要性。 本研究采取同时满足重要性赋值均数>4 且变异系数<0.25 作为指标的筛选标准[11]。第1轮问卷回收后，进行数据整理与统计分析，根据专家的修改建议结合研究小组的讨论意见， 对相应指标进行修订，形成第2 轮专家咨询问卷，附第1 轮专家意见汇总、专家咨询各指标的重要性评分均值等，请专家参考第1 轮结果再次做出评判。 第2 轮专家咨询问卷全部回收后， 研究小组再次对咨询结果进行整理和统计分析。

1.4 统计学方法 采用Excel 建立专家咨询结果数据库，采用SPSS 22.0 进行数据处理和分析。 咨询专家的一般资料采用频数和百分数描述。 专家积极系数以专家咨询表的有效回收率表示； 专家意见集中程度以专家对各项指标的重要性复评分均数表示；专家的权威程度用权威系数表示专家意见协调程度用Kendall’s W 协调系数和变异系数表示。 采用优序图法确定分层依据中不同指标的权重[12]。

2 结果

2.1 专家积极系数 第1 轮专家咨询发放问卷15份，回收有效问卷15 份，有效回收率100%，有8 名专家提出18 条文字建议；第2 轮专家咨询发放问卷15 份， 回收有效问卷14 份， 有效回收率94%。有3 名专家提出3 条文字建议， 说明专家的积极性较高。

2.2 专家意见权威程度 专家的权威程度用专家权威系数Cr 表示，Cr=（Ca+Cs）/2；Ca 表示专家意见的判断依据；Cs 表示专家对内容的熟悉程度。2 轮专家的Ca 值分别为0.898 和0.903，Cs 值分别为0.960和0.970，Cr 值分别为0.929 和0.937，说明专家的权威程度较高。

2.3 专家意见协调系数 变异系数反映专家评价指标的相对重要性的波动程度，变异系数越小，专家意见的协调程度就越高。 第1 轮专家咨询中各个指标的变异系数为0～0.22；第2 轮为0～0.24，均在可接受范围内。由于更改了问卷结构，本研究仅统计了第2 轮专家咨询的肯德尔协调系数，其中层级划分依据、 培训课程的Kendall’s W 分别为0.426 和0.388，显著性检验均具有统计学意义（P<0.001），说明经过2 轮专家咨询后专家意见基本趋于一致， 协调程度较好。

2.4 专家的主要修改意见

2.4.1 层级划分 第1 轮专家咨询中将护士长分为了4 个层级， 层级划分中各指标的重要性赋值均数为4.80～4.90，变异系数为0.05～0.11，专家共提出了7 条文字性意见， 主要针对层级划分的方式提出了建议， 同时专家认为层级划分仅需要进行一次重要性评价即可，因此在第2 轮咨询中，研究小组根据专家的意见将护士长分为了入门级、胜任级、专家级和骨干级，补充了层级划分依据，并征求专家对分层培训重要性和层级划分合理性的评分。 第2 轮专家咨询中有2 位专家对层级划分提出了2 条文字性意见，经课题小组讨论，未进行修改。 层级划分依据中专家意见补充了“自我意愿”，考虑到个人意愿可直接影响到护士长的工作积极性，课题小组决定纳入。层级划分、分层依据重要性及权重见表1。

表1 分层培训、层级划分及划分依据重要性得分及变异系数

2.4.2 培训目标和培训要素 第1 轮专家咨询中，专家提出了2 条文字性意见，主要是针对培训要素、培训目标及培训内容的对应性。 因本研究主要基于已形成的胜任力模型，培训要素是固定的，经过课题组讨论在第2 轮咨询问卷中删除了培训要素部分，将专家补充的培训要素体现在具体的培训内容中，培训目标结果见表2。

表2 各层级护士长培训目标合理性得分及变异系数

2.4.3 培训课程 第1 轮专家咨询中， 专家提出了5 条文字性意见， 主要是针对各层级之间的培训课程没有递进的规律性。课题组讨论后，将培训课程的呈现方式进行了修改， 修改为依据胜任力特征分别设置不同的培训课程， 在第2 轮专家咨询中由专家判断培训课程的重要性及所属层级， 进而体现培训课程的递进性和规律性。 第2 轮专家咨询有2 项得分<4 分 （感性演绎分析、 国内外护理教育发展趋势），1 项变异系数>0.25（急救护理操作技能考核），予以删除。

2.4.4 培训方式 第1 轮专家咨询中， 专家提出了2 条文字性意见， 认为有些课程可以增加其他的培训方式，课题小组进行讨论后，将常见的培训方式进行编号，在第2 轮咨询中设为多选题，以咨询专家的具体建议。 最终形成的基于岗位胜任力的护士长分层培训课程的重要性得分及培训方式见表3， 其中入门级护士长42 项，胜任级护士长27 项，骨干级护士长16 项，专家级护士长4 项。

表3 基于岗位胜任力的护士长分层培训体系

3 讨论

3.1 设置护士长分层培训，符合护理管理发展趋势我国很多护士长管理行为多基于工作经验， 较少接受管理相关知识学习，不能保证其岗位胜任能力[13]，与国外存在一定差距[14]，且由于护士长的自身能力不同和任职年限不同，其培训需求不一致，因此，分层培训模式符合岗位职责需求，专家在分层培训的重要性方面达成一致意见，得分为（4.79±0.43）分，与目前进阶式护士长培训理念一致[15]。 此外，在实际培训过程中，如何合理的对护士长进行分层也是管理者应考虑的问题。 本研究共涉及7 个层级划分依据（见表1），其中权重值位于前3 位的指标分别为上级、下级对护士长岗位胜任力的评价及任职年限，可能与目前护士长的管理能力主要来源于管理经验有关，同时护士长的一个重要角色是上传下达的沟通桥梁，因此上下级的评价是护士长管理能力的客观体现。学历的权重值最低（2.04%），可能与目前学校教育很少涉及管理相关课程[14]，且在校所学知识与护理实践存在一定差距有关。 目前尚缺乏成熟的护士长分层方案，如何进行科学分层也是将来研究应关注的问题。

3.2 基于不同层级护士长的岗位胜任力设置培训目标和内容，保证其合理性和可接受性 护理管理能力的提升是一个由量变到质变的过程[16]，依据各层级特点设置培训目标和内容，可接受性强。 表2 列举了不同层级的培训目标，保证了培训目标的合理性。 如入门级护士长需要接受适用性及角色转变的培训，保证其顺利度过角色转变期[17]；胜任级护士长已初步适应管理角色，应从多方面提高管理质量；骨干级护士长已具备丰富的管理经验，应注重提高工作效率、宏观政策的把控及护理科研等；专家级护士长主要承担培养护理人才梯队的角色， 应关注护理的创新与发展。此外，对同一岗位胜任力，不同层级的护士长培训内容应存在差异，如专家认为在入门级和胜任级均需进行“护士职业规划”的培训，但在入门级应注重培养护士长对护士职业规划重要性的认知，在胜任级则应培训其如何更好地为护士制定职业发展规划。 表3 显示，“人际沟通”、“领导能力”、“自我控制”、“培养他人”、“质量与安全意识”及“团队合作”的各项培训内容得分均＞4.5 分，如“时间管理”“护士职业规划”“突发事件的应对与处理”等得分均＞4.9 分，而“专业能力”得分相对较低，可见专家们认为作为护理管理者更应注重管理能力的提升，专业知识和能力是最基本的要求。 因此，在护士长的培训中，更应注重深层次的个人特质，如护士长决策、沟通、合作等内在能力的培养。

3.3 基于护士长的自身需求设置培训方式，可增强其实用性和可操作性 管理是个实践性的学科，需要在各种复杂、 特殊的环境下因人而异地处理各种事项[18]。 因此在培训方式上，应关注护士长的自身需求。前期的横断面调查显示，护士长最愿意接受的培训形式为专题讲座与研讨及外院参观[9]。 访谈结果显示， 护士长认为讲座及一对一带教是有效的培训方式。由于临床工作的特殊性，长期的一对一带教可能无法实现， 但讲授和经验分享可从实际案例出发提高护士长解决问题的能力。另外，也可以为护士长提供外院参观学习的机会。由表4 可知，讲授法和经验分享法是专家认为主要的培训方法， 针对某些特殊的课程也可综合采用案例研究法和情景模拟法等多种教学方法，以提高培训效果，增强培训的可操作性。

3.4 多种方法相结合构建培训体系，可提高其科学性和可靠性 目前虽然已有相关学者构建护士长的培训课程，但研究方法大多为单一的依据德尔菲专家咨询[5]，没有考虑到护士长的培训需求，或仅包含培训课程不涉及培训目标和培训方式[4]。 本研究不仅通过问卷调查法了解护士长的岗位胜任力现状及培训需求，还通过行为事件访谈法进一步了解目前护士长具备和欠缺的胜任力特征，综合方法构建的护士长分层培训体系具有全面性和推广性。同时进行了2 轮德尔菲咨询，专家来自全国12 个地区，分布范围广，均为副高级及以上职称， 不仅纳入医院的护理管理专家，还纳入来自高等医学院校的护理教育专家，Cr 值分别为0.929 和0.937，咨询专家具有很好的代表性。 2轮专家咨询有效回收率分别为100%和93.3%，并提出文字性建议，体现了各专家对本研究的关注和参与度较高。专家中硕士及以上学历11 名（78.6%）均为高级职称，表明咨询专家在本领域具有丰富的专业知识和实践经验。2 轮专家咨询的专家权威系数均＞0.9，保证了专家咨询结果的可靠性。

3.5 初步应用体会 该分层培训方案于2019 年11月构建完成，于2020 年1 月开始实施培训，每月1次，由于疫情影响，共开展了7 次，护士长表示开拓了视野，有助于管理思维的形成和能力提升，提供了护士长之间交流的平台， 但尚未对培训后护士长岗位胜任力进行评价。同时，在实施培训的过程中也发现了一些问题，（1）分层方案有待完善，虽然专家认为学历在护士长岗位胜任力中的作用不大，但是培训中发现，高学历护士长的管理思维和培训接受度更高，因此应进一步探讨如何分层。 （2）进一步合理安排培训次数和时长，结合护理工作中出现的问题有针对性进行培训。 （3）制定具体的培训方案，提前制定培训表，并将培训设定几个主题，护士长可根据自己的薄弱项进行自主选择。